·一忌過度迷戀運用“政府之手”來“拉郎配”·

推進醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，其本身是手段而不是目的。

其目的何在？在于疏導優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源上下貫通和進而形成健康有序的分級診療秩序。從優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源上下貫通和形成有序的分級診療機制之關(guān)系來看，水到才能渠成，瓜熟方能蒂落，只有當優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源真正下沉和進而形成供需雙方的有效對接后，健康有序的分級診療秩序方能自然而然地形成。

而優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的下沉，則需要市場之手和政府之手同時發(fā)力，因此要“兩手抓，兩手都要硬”。更重要的是要形成合力，而不是相互較勁。但相對而言，在當前階段，更應(yīng)注重通過發(fā)揮市場在醫(yī)療資源配置中的關(guān)鍵性導向的作用，來吸引優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的下沉。

“政府之手”的著力點應(yīng)該放到哪里？應(yīng)該遵循市場規(guī)律，繼續(xù)大力解放醫(yī)療生產(chǎn)力，這是推進醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的基礎(chǔ)性工作；應(yīng)該從提供服務(wù)的切入點，順勢切入為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的健康發(fā)展提供政策支持和信息服務(wù)等工作的層面；應(yīng)該為醫(yī)聯(lián)體各相關(guān)方的利益博弈，依法履行裁判職責和監(jiān)管責任。

俗話說強扭的瓜不甜。歷史一再證明，僅僅靠行政命令和大規(guī)模社會動員來“驅(qū)趕”醫(yī)療資源的下沉也好，搞各種各樣醫(yī)療機構(gòu)組合也好，只能是水過地皮濕，風過了無痕。

事實上，此次國務(wù)院常務(wù)會議所強調(diào)的“全面啟動多種形式的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)試點” ，其中釋放的一個極為重要的政策信號，就是著意強調(diào)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)要“多種形式”。“多種形式”就意味著不拘一格：從醫(yī)聯(lián)體的主體來說，既可以在公立醫(yī)院之間“聯(lián)”，也可以在公立醫(yī)院與民營醫(yī)院之間“聯(lián)”，還可以打破中西醫(yī)的界限來“聯(lián)”；從在保障人民健康工作中所發(fā)揮的功能和作用來說，既可以在醫(yī)與醫(yī)之間進行“聯(lián)”，也可以在“醫(yī)”與“護”、“醫(yī)”與“防”、“醫(yī)”與“養(yǎng)”之間進行“聯(lián)”。從推動醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的動力來說，既可以由政府根據(jù)醫(yī)院需求來倡導和引導，也可以利用社會資本的逐利性，還可以充分借助醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)和自由執(zhí)業(yè)所釋放的潛在能量......關(guān)鍵是要打開思路而不能“一根筋”，關(guān)鍵是要八仙過海各顯神通而不能“在一棵樹上吊死”，關(guān)鍵是讓醫(yī)聯(lián)體的參與方自覺自愿而不是讓他們做“捆綁夫妻”。

總之在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)上，如果錯將手段當目的，如果忽視發(fā)揮市場之手的作用，迷信利用行政手段進行“拉郎配”來推進，將難以避免畫虎不成反類犬狀況的出現(xiàn)。

·二忌醫(yī)聯(lián)體各方“聯(lián)體不連心”·

回顧醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作的發(fā)展進程，此前不論是醫(yī)聯(lián)體參與方在財務(wù)、人事等工作中深度融合的“緊密型”醫(yī)聯(lián)體，還是以“技術(shù)扶貧”方式組成的“松散型”醫(yī)聯(lián)體，雙方貌合神離甚至漸行漸遠的均不在少數(shù)。究其原因，蓋因利益因素從中掣肘所致。反之，那些運行良好的醫(yī)聯(lián)體，都有一個共同點，就是建立了令相關(guān)方都比較滿意的內(nèi)部分配機制。

要在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)建立科學的利益分配機制，就要澄清諸多認識誤區(qū)。

老祖宗為我們留下了許多寶貴的精神遺產(chǎn)，但同時也留下了一些令人費解且相互矛盾的“名言”。比如孔子說“小人喻于利，君子喻于義”，在這里，老人家是用“義”和“利”的標簽，把“君子”與“小人”整得涇渭分明了；但作為后代人的司馬遷，卻在400多年后站出來唱對臺戲：“天下熙熙皆為利來，天下攘攘皆為利往”，這不把“君子”與“小人”“一鍋燴”了？這不是超越時空互相掐架？

如果將這個話題引申到公立醫(yī)院身上，那么在許多人眼中，是將公立醫(yī)院歸于或覺得起碼應(yīng)該歸于“君子”之列了。因此在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)上，各界自然就對公立醫(yī)院的引領(lǐng)和主導作用寄予厚望。但在市場經(jīng)濟的汪洋大海包圍之中，公立醫(yī)院在包括醫(yī)聯(lián)體建設(shè)在內(nèi)的各項工作中，都不能不考慮自身的經(jīng)濟效益。是完全正當?shù)男袨?，包括政府和社會在?nèi)的各方，對此應(yīng)當給予足夠的理解和寬容。尤其在補償機制尚未得到健全的情況下，一味指責公立醫(yī)院的關(guān)注經(jīng)濟利益的行為，是不是“站著說話不腰疼”？須知即使“君子”，也要吃喝拉撒睡吧？

因此在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中，其參與方首先應(yīng)當甚至必須來一番“君子之爭”——大家都應(yīng)把利益問題攤到桌面上，堂堂正正地談，理直氣壯地談，開誠布公地談，推心置腹地談，談得攏就“聯(lián)”，一時談不攏可以繼續(xù)談，至多一拍兩散就是了。如果一開始大家都小架端著以“君子”自居，羞羞答答，欲說還羞，累也不累？要知道，只有交心才能連心；要知道，紙里終究是包不住火的，利益分配問題繞不開、避不過，大家正面面對的越早，各方就越主動，醫(yī)聯(lián)體的基礎(chǔ)就搭建得越牢固。至于醫(yī)聯(lián)體外的其他人其他機構(gòu)，可以圍觀可以議論，但不該干預更不能越俎代庖。

總之在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中，如何建立醫(yī)聯(lián)體參與方和患者多方共贏的利益分配機制，是這一工作能否順利進行乃至長久健康運行的關(guān)鍵性因素。在這一工作中，許多地方創(chuàng)造了可資借鑒的寶貴經(jīng)驗，如果將頂層設(shè)計和基層創(chuàng)新進行“聯(lián)網(wǎng)”，在認真總結(jié)和提煉基層經(jīng)驗的基礎(chǔ)上大面積推廣，將能為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)之渠注入源源不斷的活水。

·三忌某些公立醫(yī)院借機“跑馬圈地”·

公立醫(yī)院畢竟姓“公”。要使其名實相符，主管部門就應(yīng)通過依法監(jiān)管、財政保障等多渠道發(fā)力，有效遏制公立醫(yī)院單純追求經(jīng)濟利益的行為和擴張沖動。

尤其是在上上下下都高度重視醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的當前，如公立醫(yī)院借此新瓶裝舊酒，明修棧道暗度陳倉，借醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的題目做“跑馬圈地”的文章，那么這一初衷良好的工作就將被異化為新形勢下公立醫(yī)院擴張的新途徑。果如此，將不僅擠占醫(yī)聯(lián)體外其它醫(yī)院的發(fā)展空間，還會因體態(tài)臃腫、包袱沉重和鞭長莫及而影響自身的健康發(fā)展。

還應(yīng)避開的另一個誤區(qū)，就是只能建立醫(yī)聯(lián)體，才能有效發(fā)揮三級醫(yī)院的覆蓋和輻射功能。

事實上，根據(jù)醫(yī)院分級管理的政策設(shè)計，各級各類醫(yī)院各有各的功能定位，各級醫(yī)院之間并非各自為戰(zhàn)。更非零和的博弈。特別是一個區(qū)域內(nèi)的三級醫(yī)院，你既然是由國家所舉辦，你既然是耗費了納稅人的銀兩，你既然比其它醫(yī)院擁有那么多得天獨厚的優(yōu)越條件，那么從技術(shù)上支持和幫扶所覆蓋區(qū)域內(nèi)下級醫(yī)療機構(gòu)，自然就是你的分內(nèi)之事，而不論名義上是不是搞了醫(yī)聯(lián)體。而現(xiàn)在所倡導的醫(yī)聯(lián)體，只是將這種原來的內(nèi)在要求“浮上水面”，予以凸顯和具體化，同時在業(yè)內(nèi)監(jiān)管和社會監(jiān)管上強化力度罷了。從這個意義上來說，所謂醫(yī)聯(lián)體也罷醫(yī)共體也好，只是新提法而非新工作新任務(wù)。對于那些處于區(qū)域內(nèi)“龍頭”地位的某些醫(yī)院來說，如果過去對扶持本區(qū)域下級醫(yī)療機構(gòu)之責任和義務(wù)在認識上不到位，行動上不自覺，那么現(xiàn)在所進行的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，則對此具有補課的性質(zhì)。當然，在市場經(jīng)濟環(huán)境下，上級醫(yī)院對下級醫(yī)院的幫扶，如何在雙方協(xié)商基礎(chǔ)上做到利益共享，而不是提倡不切實際的“無償援助”，就是另一回事了。

警惕醫(yī)聯(lián)體建設(shè)因陷入形式主義泥沼而誤入歧途或中途夭折，是當前上上下下都應(yīng)當高度重視的。如果撿主要的說，大致可歸納為以下幾個方面。

首先是要大力倡導事實求實的精神，防止熱衷于按圖索驥、照本宣科和生搬硬套。把屬于供給側(cè)改革范疇的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)同患者的醫(yī)療需求進行有效對接，就應(yīng)充分注意當前需求側(cè)變化的一個重要特點，即充分考慮各地醫(yī)療需求的新變化，其中特別是當前中國的城鎮(zhèn)化建設(shè)進程對此項工作帶來的影響——隨著城鎮(zhèn)化建設(shè)的提速、農(nóng)村人口向城鎮(zhèn)的大幅度流動、許多地區(qū)交通條件的改善和交通工具的現(xiàn)代化等因素，許多地方的農(nóng)村已經(jīng)日益呈現(xiàn)“空殼化”，傳統(tǒng)意義上的農(nóng)村已經(jīng)不復存在。這就給醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和分級診療工作帶來了新的課題。在這類地區(qū)，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)怎么建？這張分級診療大網(wǎng)的網(wǎng)底怎么織？須知織得再精致的網(wǎng)，如果撒到干涸的池塘中，又能網(wǎng)到什么？再如因各地經(jīng)濟發(fā)展不平衡和疾病譜等因素，均導致群眾醫(yī)療保健需求的多樣化，我們的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)如何因地制宜、量體裁衣？如果對上述情況不予重視而生搬硬套，試圖“一個方子治百病”，那么這種“水土不服”的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)不僅難以解決現(xiàn)存的問題，還會催生出醫(yī)療資源浪費和不足等狀況的加劇和諸多新問題。

其次是需警惕以會議貫徹會議，以文件貫徹文件的變相消極怠工。就一般意義上來說，要大力推動一項工作，召開動員大會也好下發(fā)紅頭文件也好，都沒有什么可指責之處，且在一定意義上具有積極意義。但關(guān)鍵是注重實效，沒有實效的“文山會?！?，不僅將納稅人的銀子打了水漂，更貽誤寶貴的改革時機，另外還助長了本應(yīng)大力改革的積弊，可謂弊端多多。

衡量醫(yī)聯(lián)體建設(shè)成效的根本標準是什么？是通過這一舉措，在解決患者看病遇到的困難方面，是否取得了切切實實的成效。而對這一工作的權(quán)威性評價當來自患者，而不是其他什么渠道和方式。因此在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)乃至整個醫(yī)改進程中，都應(yīng)該不斷強化患者的參與度和話語權(quán)。

要完善相關(guān)信息發(fā)布平臺。應(yīng)當通過健全相關(guān)信息平臺，發(fā)布各醫(yī)療機構(gòu)有關(guān)醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量的信息，為群眾對醫(yī)療機構(gòu)進行準確評價和就醫(yī)選擇提供盡量翔實和全面的依據(jù)。以患者為主要群體的公眾監(jiān)督權(quán)加強了，就會構(gòu)成對醫(yī)療機構(gòu)的正面壓力，當壓力轉(zhuǎn)化為動力，醫(yī)療機構(gòu)乃至醫(yī)生隊伍的優(yōu)勝劣汰才成為可能。反之，如果監(jiān)督權(quán)不在患者手上，那么無論主管部門多么努力，“劣幣驅(qū)良幣”和“逆淘汰”現(xiàn)象在醫(yī)療領(lǐng)域都將難以根除。

要開辟多種渠道的社會滿意度調(diào)查，特別是非利益相關(guān)方進行的社會滿意度調(diào)查。以此來得到來自患者和社會“原汁原味”的評價，以防相關(guān)信息在類似“自說自話”的所謂滿意度調(diào)查過程中被扭曲。這種調(diào)查結(jié)果不僅為上級主管部門對醫(yī)院的業(yè)績考核提供相對準確的憑據(jù)，也極有益于醫(yī)院決策者發(fā)現(xiàn)和補齊醫(yī)院管理的“短板”，提升醫(yī)院管理水平。筆者在去年到山東一些基層醫(yī)院調(diào)研時發(fā)現(xiàn)，有些地方不僅有主管部門和醫(yī)院自身所進行的患者滿意度調(diào)查，更有由獨立的第三方社會調(diào)查機構(gòu)所進行的類似調(diào)查，其效果得到政府主管部門、醫(yī)療機構(gòu)和社會的高度評價。