▲全球有七千家醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過了認(rèn)證

在中國的醫(yī)療圈，國際級(jí)的質(zhì)量認(rèn)證還是個(gè)新鮮東西，這和國情有關(guān)。官醫(yī)體制下，巨型三甲醫(yī)院是資源壟斷的既得利益者，不缺病號(hào)，能自己給自己找麻煩提升品質(zhì)的，只有極少數(shù)佼佼者。二級(jí)和一級(jí)公立醫(yī)院自己還養(yǎng)不活自己，好一點(diǎn)的人才也會(huì)被三甲吸走，哪里來的預(yù)算搞品質(zhì)。

▲康復(fù)領(lǐng)軍者江蘇省人醫(yī)院

所以在中國通過CARF的七家醫(yī)院里，江蘇省人民醫(yī)院、廣東工傷康復(fù)醫(yī)院、福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，都是超級(jí)三甲，老大們算是自加壓力。上海市第一人民醫(yī)院康復(fù)院區(qū)和寧波市康復(fù)醫(yī)院規(guī)模稍小，一個(gè)在中國最發(fā)達(dá)的上海，一個(gè)有全中國最具創(chuàng)業(yè)精神的公立院長（重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)，最具創(chuàng)業(yè)精神的公立醫(yī)院院長沒有之一，深深佩服），就有點(diǎn)奇葩的意思了。湖南湘雅博愛康復(fù)醫(yī)院是公私合營的產(chǎn)物，天士力集團(tuán)投資，使用百年湘雅的品牌，企業(yè)出了錢，當(dāng)然要對(duì)得起湘雅的品牌，所以走上了CARF的品質(zhì)之路。鄭州濟(jì)華骨科醫(yī)院是其中唯一的非公立醫(yī)療品牌，和諸多奇葩一起，學(xué)習(xí)醫(yī)院的品質(zhì)之路，這一年多走下來，五味雜陳。

▲ 眼睛看到一角，身體體驗(yàn)全部

>>>目標(biāo)管理

入院評(píng)估、團(tuán)隊(duì)會(huì)議、階段性目標(biāo)、出院目標(biāo)、家庭作業(yè)、功能結(jié)局等貫穿整個(gè)康復(fù)過程的動(dòng)作都指向一個(gè)目標(biāo)：患者的功能康復(fù)成果與效率。

這樣緊繃著的管理模式一開始讓很多人不適應(yīng)，尤其是從小放養(yǎng)著長大的孩子們，要從寫目標(biāo)、跟蹤目標(biāo)、嚴(yán)格記錄的習(xí)慣培養(yǎng)起。醫(yī)生還好一些，總要寫病歷。治療師和護(hù)理就覺得很煩，而療效進(jìn)展目標(biāo)更像一個(gè)緊箍咒，對(duì)患者是有效率了，對(duì)團(tuán)隊(duì)的壓力驟增。

沒辦法，CARF在美國的應(yīng)用場景就是“按療效付費(fèi)”。美國的醫(yī)療保險(xiǎn)以商業(yè)機(jī)構(gòu)為主，賬算得比醫(yī)院還細(xì)。達(dá)到同樣的康復(fù)目標(biāo)，不同醫(yī)院的效率數(shù)據(jù)會(huì)拿來橫向比較，低于行業(yè)水平的毫不猶豫會(huì)被淘汰出去。CARF官網(wǎng)有一個(gè)主頁就針對(duì)醫(yī)保付費(fèi)方，主訴的價(jià)值點(diǎn)就是“更安全、更經(jīng)濟(jì)”。要通過CARF認(rèn)證，目標(biāo)管理這一關(guān)必須要過?？祻?fù)機(jī)構(gòu)不但要有療效，還要盡快實(shí)現(xiàn)療效。如何實(shí)現(xiàn)呢，第二個(gè)核心模塊就是“團(tuán)隊(duì)醫(yī)療”。

▲團(tuán)隊(duì)跑著/團(tuán)伙散著

>>>團(tuán)隊(duì)醫(yī)療

例如一個(gè)偏癱患者，他的遠(yuǎn)期目標(biāo)是走著回家，最近兩周要先從躺著，學(xué)會(huì)穩(wěn)穩(wěn)當(dāng)當(dāng)?shù)淖?。那么團(tuán)隊(duì)會(huì)議上，會(huì)分析患者的身體條件、肌肉力量、活動(dòng)能力、配合度等等，醫(yī)生要根據(jù)體位變化調(diào)節(jié)用藥控制好風(fēng)險(xiǎn)，治療師會(huì)制定訓(xùn)練方案，護(hù)士和家屬會(huì)在治療之外的時(shí)間強(qiáng)化坐位練習(xí)：坐著吃飯、坐著刷牙…總之，圍繞患者的每一個(gè)人、每一個(gè)小時(shí)，都會(huì)被利用起來，向著共同的目標(biāo)推進(jìn)。實(shí)踐證明，信息無障礙的團(tuán)隊(duì)，是最有效率的。

>>>以患者為中心

目標(biāo)管理貌似冷冰冰，但實(shí)現(xiàn)的過程必須有溫度?；颊邲]有主動(dòng)性，其他的都白搭。所以激發(fā)患者的欲望、溫暖TA的心、讓TA要目標(biāo)而不是接受目標(biāo)，是CARF的核心理念。

有的老人對(duì)自己是放棄的，甚至把孩子拴在身邊伺候著也是心安理得。但是，如果不能接送孫子上下學(xué)，他立刻淚流滿面。那么好，我們會(huì)從接送孫子的路線開始，幫他梳理實(shí)現(xiàn)這一夙愿需要的身體功能：路面平整嗎？需要腿能抬多高；有路口嗎？三十秒走過去需要什么樣的速度。

患者想要的目標(biāo)，才會(huì)信心百倍地去努力。

圍繞目標(biāo)有了治療體系，還有無障礙、可及性、健康與安全等全面的后勤體系來支持，這一千多條標(biāo)準(zhǔn)梳理下來，醫(yī)院的整個(gè)系統(tǒng)就會(huì)上一個(gè)臺(tái)階。

▲我是誰？

>>>以醫(yī)護(hù)治為核心

這是民營醫(yī)院們經(jīng)常忘了的事，或者受困于經(jīng)營壓力，或者不知如何下手。2016年初在美國CARF總部培訓(xùn)時(shí)，通篇的兩個(gè)點(diǎn)“以患者為中心、以醫(yī)者為核心”竟有振聾發(fā)聵之感。

中國不缺醫(yī)療，缺少有品質(zhì)的醫(yī)療。而沉浸在經(jīng)營的壓力中，往往會(huì)迷失初心：如何締造高品質(zhì)的醫(yī)療。高品質(zhì)的醫(yī)療，要從精銳的醫(yī)療隊(duì)伍建設(shè)著手。構(gòu)建好醫(yī)生能夠好好治病的陽光平臺(tái)。

隨后，高水平的技術(shù)交流越來越多，不間斷外派醫(yī)護(hù)治到一流學(xué)府培訓(xùn)。院內(nèi)的領(lǐng)導(dǎo)也少了，管理者轉(zhuǎn)變?yōu)榉?wù)者，全院以醫(yī)者為中心，醫(yī)者才可能以患者為中心。

醫(yī)院里所有崗位都要問問題，我的工作能為患者帶來什么？能為醫(yī)者帶來什么？有了平臺(tái)心態(tài)，才會(huì)有最優(yōu)秀的醫(yī)者同行，才會(huì)有患者尖叫的醫(yī)療品質(zhì)。

>>>品質(zhì)是無盡的征途

引入CARF之初，大量的文書工作使團(tuán)隊(duì)工作量劇增，有相當(dāng)長的時(shí)間是不被理解的。

聽、說、照、做。

慢慢的，大家發(fā)現(xiàn)改進(jìn)的基礎(chǔ)是真實(shí)的記錄，有了記錄、統(tǒng)計(jì)、分析，數(shù)字會(huì)說話，PDCA之環(huán)得以建立。雖然還很初級(jí)，但是我們有了方向。

記得2015年的第一堂課是PDCA，可是我們用了一整年都沒有頭緒。2016年，CARF的一千余條標(biāo)準(zhǔn)，將全球經(jīng)驗(yàn)展示在面前，我們找到了差距，也找到了發(fā)力的方向。

做有品質(zhì)的醫(yī)療，是一條無盡的征途。CARF認(rèn)為，所有的醫(yī)療、教育、研究，都圍繞著患者的尊嚴(yán)、結(jié)局和選擇權(quán)展開。

可能這幾個(gè)詞略顯晦澀。維護(hù)患者的尊嚴(yán)？貌似是常識(shí)，只是常常被集體遺忘了；關(guān)注患者的結(jié)局（ICF），以恢復(fù)身體功能為目標(biāo)，而不是手術(shù)結(jié)束為終點(diǎn)，與國內(nèi)醫(yī)院的邏輯完全不同；尊重患者的選擇權(quán)？別逗了，這要付出多大的精力做患者教育，才可能實(shí)現(xiàn)啊。

目標(biāo)很樸素，實(shí)現(xiàn)起來很挑戰(zhàn)。這是一條造福一方的感恩之路，值得的。

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