6月26日，國務(wù)院發(fā)文，將不再控制各醫(yī)院的醫(yī)保總額！

長期以來我國醫(yī)保支付方式大都是醫(yī)保總額制，如果看的病人多醫(yī)院的報銷額度已經(jīng)用光，超出的部分將由醫(yī)院自己墊付，于是就會出現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)保額度用光拒絕醫(yī)保病人的現(xiàn)象，這樣，醫(yī)生在看病的時候還要算計醫(yī)保額度是否會超支，搞得醫(yī)生既要懂得醫(yī)術(shù)，又要懂得會計。

所有醫(yī)生都盼著醫(yī)保支付方式能有大的方向性改革，讓醫(yī)生從會計的身份中解放出來，這會好消息來了，6月28日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2017〕55號)，文件提到的一系列關(guān)于醫(yī)保支付的意見要求，都進(jìn)行了將會對醫(yī)保改革產(chǎn)生重大影響。在此為您一一解讀：

值得注意，此文件提到“有條件的地區(qū)可積極探索將點數(shù)法與預(yù)算總額管理、按病種付費等相結(jié)合，逐步使用區(qū)域（或一定范圍內(nèi)）醫(yī)?；鹂傤~控制代替具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制?！焙螢椤包c數(shù)法”呢？這種變化又會有什么影響呢？

就目前來講，各公立醫(yī)院的醫(yī)保總額是固定的，如果超出上限，醫(yī)院就要自掏腰包填補上缺口，這就使得各大醫(yī)院為了不超出這個限度就得拼命節(jié)省醫(yī)療費用，甚至不少醫(yī)院到年底拒收醫(yī)?；颊撸瑢?dǎo)致糾紛和矛盾。而每家醫(yī)院的醫(yī)保預(yù)付總額都是在該醫(yī)院以往醫(yī)保總額的基礎(chǔ)上進(jìn)行設(shè)定，所以，當(dāng)醫(yī)院在醫(yī)保開支有結(jié)余之時，又要擔(dān)心第二年醫(yī)院的醫(yī)保總額會減少，如此糾結(jié)，搞得醫(yī)院進(jìn)退兩難。

而一旦區(qū)域醫(yī)保基金總額控制代替具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制后，以上情況將會得到極大改觀。這意味著醫(yī)?？傤~是一定的，接下來就是各醫(yī)院對醫(yī)保份額的爭奪。因此醫(yī)院必須以更好的服務(wù)、更多患者覆蓋和更低價格來進(jìn)行爭奪，也就是按“點數(shù)法”。

所謂按“點數(shù)法”，就是說將項目、病種、床日等各種醫(yī)療服務(wù)的價值以一定點數(shù)體現(xiàn)，到年底根據(jù)各醫(yī)療結(jié)構(gòu)提供服務(wù)的總點數(shù)以及地區(qū)醫(yī)保基金支出預(yù)算指標(biāo)，得出每個點的實際價值，按照各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實際點數(shù)付費。

這種管理方法和分配方式，打破了原來僵化模式，使區(qū)域內(nèi)各醫(yī)院展開良性競爭，用服務(wù)質(zhì)量來贏得相應(yīng)的醫(yī)保份額，使醫(yī)療資源得到合理配置。

文件提到“有條件的地區(qū)可探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生團(tuán)隊，患者向醫(yī)院轉(zhuǎn)診的，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生團(tuán)隊支付一定的轉(zhuǎn)診費用?！?/span>

另外，“結(jié)合分級診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)，引導(dǎo)參保人員優(yōu)先到基層首診，對符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可以連續(xù)計算起付線，將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費納入醫(yī)保支付范圍。探索對縱向合作的醫(yī)療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式實行醫(yī)?？傤~付費，合理引導(dǎo)雙向轉(zhuǎn)診，發(fā)揮家庭醫(yī)生在醫(yī)保控費方面的“守門人”作用。”

也就是參保人員與家庭醫(yī)生簽約，看病時先到基層首診，再由家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診，可連續(xù)計算起付線，不會給患者造成額外的個人支出負(fù)擔(dān)，這無疑會大大增加基層的首診率，加快了“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診”的進(jìn)程。

文件要求“逐步將日間手術(shù)以及符合條件的中西醫(yī)病種門診治療納入醫(yī)保基金病種付費范圍。”這對緩解看病難看病貴的問題是一個極有力的舉措。

為什么這樣說呢？所謂“日間手術(shù)”，顧名思義就是一天內(nèi)能完成并且出院的手術(shù)，住院-手術(shù)-出院，24小時內(nèi)完成。這樣的手術(shù)各大醫(yī)院占很大比重，但由于目前的醫(yī)保政策并沒有把日間手術(shù)納入醫(yī)保報銷的范疇，因此導(dǎo)致很多患者不愿意接受日間手術(shù)，這不僅大大加重了醫(yī)院床位的緊張程度，還嚴(yán)重浪費了各種醫(yī)療資源。這次把日間手術(shù)納入醫(yī)?；鸩》N付費范圍，直接解決了這個問題，釋放了醫(yī)院的壓力，也使日間手術(shù)成為公立醫(yī)院一個新的營利增長點。

此次《意見》直指醫(yī)保弊端，并且大刀闊斧做出果斷改革，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)競爭更加有序、合理，必將會對醫(yī)療市場產(chǎn)生更加積極有力的影響。

附原文：

國辦發(fā)〔2017〕55號

醫(yī)保支付是基本醫(yī)保管理和深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要杠桿。新一輪醫(yī)改以來，各地積極探索醫(yī)保支付方式改革，在保障參保人員權(quán)益、控制醫(yī)?；鸩缓侠碇С龅确矫嫒〉梅e極成效，但醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)供需雙方特別是對供方的引導(dǎo)制約作用尚未得到有效發(fā)揮。為更好地保障參保人員權(quán)益、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費用不合理增長，充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用，經(jīng)國務(wù)院同意，現(xiàn)就進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革提出如下意見。

2017年起，進(jìn)一步加強醫(yī)?；痤A(yù)算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。各地要選擇一定數(shù)量的病種實施按病種付費，國家選擇部分地區(qū)開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費試點，鼓勵各地完善按人頭、按床日等多種付費方式。到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，全國范圍內(nèi)普遍實施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，按項目付費占比明顯下降。

（五）強化醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管。完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理，將監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制。根據(jù)各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位和服務(wù)特點，分類完善科學(xué)合理的考核評價體系，將考核結(jié)果與醫(yī)保基金支付掛鉤。中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核指標(biāo)應(yīng)包括中醫(yī)藥服務(wù)提供比例。有條件的地方醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以按協(xié)議約定向醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付一部分醫(yī)保資金，緩解其資金運行壓力。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要全面推開醫(yī)保智能監(jiān)控工作，實現(xiàn)醫(yī)保費用結(jié)算從部分審核向全面審核轉(zhuǎn)變，從事后糾正向事前提示、事中監(jiān)督轉(zhuǎn)變，從單純管制向監(jiān)督、管理、服務(wù)相結(jié)合轉(zhuǎn)變。不斷完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保信息安全。積極探索將醫(yī)保監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的有效方式，探索將監(jiān)管考核結(jié)果向社會公布，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強化醫(yī)務(wù)人員管理。

（三）協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制相關(guān)改革。建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費用總量與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)?；鹬Ц赌芰ο噙m應(yīng)的宏觀調(diào)控機(jī)制，控制醫(yī)療費用過快增長。推行臨床路徑管理，提高診療行為透明度。推進(jìn)同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)，減少重復(fù)檢查。建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率和費用信息公開機(jī)制，將費用、患者負(fù)擔(dān)水平等指標(biāo)定期公開，接受社會監(jiān)督，并為參保人就醫(yī)選擇提供參考。完善公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部績效考核和收入分配機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立以合理診療為核心的績效考核評價體系，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬。規(guī)范和推動醫(yī)務(wù)人員多點執(zhí)業(yè)。

（三）做好交流評估。加強不同地區(qū)間醫(yī)保支付方式改革成果交流，及時總結(jié)推廣好的經(jīng)驗做法。各統(tǒng)籌地區(qū)要開展改革效果評估，既對改革前后醫(yī)療費用、醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量、醫(yī)保待遇水平、參保人員健康水平等進(jìn)行縱向評估，又與周邊地區(qū)、經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療水平相似地區(qū)進(jìn)行橫向比較，通過評估為完善政策提供支持。

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