【今天在微博發(fā)了一條“都說梅奧對(duì)病人服務(wù)好,秘訣在哪里?”的博文,其中說及“薄利多銷”,引起了很多熱烈討論,但沒有涉及到體制的實(shí)質(zhì).....】
醫(yī)改這么多年,取得了一些可喜的成績(jī),但還存在一些不容忽視的問題,基層醫(yī)療改革、鼓勵(lì)社會(huì)資本辦醫(yī)和醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等還不是很成功。比如,現(xiàn)如今涌現(xiàn)出形形色色的醫(yī)聯(lián)體,以期讓大專家下沉到基層提供醫(yī)療服務(wù),但現(xiàn)行的技術(shù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)把重點(diǎn)放在“機(jī)構(gòu)”而不是“人和機(jī)構(gòu)”相結(jié)合,導(dǎo)致腔鏡技術(shù)、導(dǎo)管技術(shù)等很多成熟技術(shù)不能隨人而跑,不能在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展,從而無法惠及普羅大眾,也導(dǎo)致醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)舉步維艱。
為了促進(jìn)醫(yī)療資源下沉,中央政府發(fā)出不少政策。然而,“政策多”說明問題復(fù)雜,同時(shí)也說明“政策無力”,根本原因就是沒有跳出“計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的思維”以及由此帶來的部門利益。
2017年9月29日李克強(qiáng)總理簽批的《國(guó)務(wù)院關(guān)于取消一批行政許可事項(xiàng)的決定》(國(guó)發(fā)〔2017〕46號(hào),以下簡(jiǎn)稱《決定》)取消40項(xiàng)國(guó)務(wù)院部門實(shí)施的行政許可事項(xiàng)和12項(xiàng)中央指定地方實(shí)施的行政許可事項(xiàng),由此可以看出央府對(duì)準(zhǔn)入審批的態(tài)度。
《決定》取消國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委負(fù)責(zé)的三級(jí)醫(yī)院評(píng)審結(jié)果復(fù)核與評(píng)價(jià),并要求國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委以后通過以下措施加強(qiáng)事中事后監(jiān)管:制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審辦法和評(píng)審標(biāo)準(zhǔn);評(píng)審委員會(huì)要逐步去行政化,政府官員不得在評(píng)審委員會(huì)中兼職任職,政府部門不得干涉評(píng)審委員會(huì)工作;對(duì)評(píng)審委員會(huì)的評(píng)審實(shí)施監(jiān)督,嚴(yán)肅查處違法違規(guī)行為。雖然醫(yī)院等級(jí)評(píng)審依然存在,但似乎開始出現(xiàn)一些轉(zhuǎn)變——逐步走向第三方評(píng)價(jià)。
對(duì)于醫(yī)院等級(jí)評(píng)審,我一直以來持“等級(jí)去勢(shì)”的態(tài)度?!暗燃?jí)評(píng)審”應(yīng)當(dāng)是以持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量為目的,尤其在區(qū)域醫(yī)療質(zhì)量差距越來越大的情勢(shì)下,借評(píng)審之力促使地方政府加大投入,提升基層醫(yī)院吸引力,推進(jìn)更多醫(yī)療技術(shù)在縣級(jí)以下醫(yī)院保質(zhì)保量開展。
因此,在我主政廣東醫(yī)政期間,率先打破“區(qū)域等級(jí)”的限制:醫(yī)院只要達(dá)到三級(jí)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn),并獲得當(dāng)?shù)卣呐鷾?zhǔn),均可申請(qǐng)“三級(jí)甲等”醫(yī)院等級(jí)評(píng)審。也就是說,不管是區(qū)縣級(jí)還是鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院,均可申請(qǐng)。
事實(shí)上,廣東開創(chuàng)的先河,在當(dāng)時(shí)也遭到諸多同行的非議,甚至原衛(wèi)生部也派人下來暗中督查,不過督查結(jié)果是“滿意”——這些區(qū)縣醫(yī)院和鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院的管理水平比內(nèi)地不少地級(jí)市和省級(jí)醫(yī)院都高,比如中山市小欖人民醫(yī)院、高州市人民醫(yī)院等。至于是否“勞民傷財(cái)”,這是醫(yī)院管理的問題;申請(qǐng)什么等級(jí),這是地方政府的意志和醫(yī)院的意愿。我認(rèn)為,醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的初級(jí)目的是如何達(dá)到全員參與的、持續(xù)的、自愿的質(zhì)量管理,終極目的是用統(tǒng)一的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu),JCI認(rèn)證就是我們的標(biāo)桿。
其實(shí),大家踴躍“上三甲”的一個(gè)重要原因就是試圖突破“等級(jí)柵欄”。因?yàn)樵l(wèi)生部醫(yī)政司2012年頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法》第十條明確指出:“三級(jí)醫(yī)院重點(diǎn)開展三、四級(jí)手術(shù)。二級(jí)醫(yī)院重點(diǎn)開展二、三級(jí)手術(shù)。一級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以開展一、二級(jí)手術(shù),重點(diǎn)開展一級(jí)手術(shù)?!彪m然一些手術(shù)可以越級(jí)開展,但依然是以“等級(jí)準(zhǔn)入”為前提。
隨著醫(yī)改的步步深入,很多政策已經(jīng)成為“柵欄”。深圳近日也敢于改變國(guó)家只允許診所開設(shè)1個(gè)診療科目的規(guī)定,將診所診療科目設(shè)置調(diào)整為1-4個(gè)。事實(shí)上,目前很多醫(yī)院都在“沖破柵欄”“鋌而走險(xiǎn)”。與其堵,不如疏!
所以,我建議廢除醫(yī)療技術(shù)按醫(yī)院等級(jí)準(zhǔn)入。一是國(guó)際上并沒有明確規(guī)定醫(yī)院或醫(yī)生該不該做什么,很多都是通過行業(yè)自治與專業(yè)自律;二是醫(yī)改多年來的任務(wù)難以“完美”落實(shí),關(guān)鍵就是醫(yī)生無法帶著技術(shù)流動(dòng)。目前所推行的“醫(yī)聯(lián)體”也是試圖讓醫(yī)生到基層做一些實(shí)事,解決一些實(shí)際問題,從而使90%的患者看病不出縣。而只有醫(yī)療技術(shù)跟著醫(yī)生走,醫(yī)聯(lián)體才能解決看病難的問題。只有醫(yī)生通,醫(yī)聯(lián)體才不痛!
如何使醫(yī)療技術(shù)跟著醫(yī)生走呢?
首先,醫(yī)生的價(jià)值不能根據(jù)醫(yī)院的等級(jí)來定價(jià),因?yàn)橐粋€(gè)醫(yī)生在二級(jí)醫(yī)院或三級(jí)醫(yī)院所提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是一樣的,比如美國(guó)的保險(xiǎn)公司給醫(yī)生定價(jià)并沒有根據(jù)醫(yī)院的大小。
其次,醫(yī)療機(jī)構(gòu)能開展什么技術(shù)不應(yīng)按等級(jí),而應(yīng)根據(jù)技術(shù)規(guī)范和安全標(biāo)準(zhǔn)予以準(zhǔn)入。很多我們認(rèn)為“危險(xiǎn)系數(shù)”很高的技術(shù),國(guó)外的診所和日間病房都可以開展了。
第三,積極推進(jìn)由醫(yī)生個(gè)人購買的醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)。其作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止在于“賠償”,更重要的是使醫(yī)生更有責(zé)任感。
第四,以上的條件確定,醫(yī)保支付或保險(xiǎn)支付就應(yīng)該按醫(yī)生服務(wù)、醫(yī)院服務(wù)、檢查檢驗(yàn)服務(wù)和藥品服務(wù)等分賬支付,徹底使醫(yī)生的“責(zé)權(quán)利”相結(jié)合。
總而言之,有資質(zhì)的醫(yī)生可以在有資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù);醫(yī)院的資質(zhì)不是等級(jí)準(zhǔn)入而是條件準(zhǔn)入。
在結(jié)束本文之前,有一段有關(guān)“準(zhǔn)入”的話必須提一下。隨著取消公立醫(yī)院行政級(jí)別、事業(yè)單位人事編制、福利社會(huì)化以及職稱制度改革,臨床與科研人員分類管理勢(shì)在必行,臨床醫(yī)生不再是通過寫“論文”來獲得并不同質(zhì)的“職稱”。有消息稱,將來“大醫(yī)院”可以自己定職稱;也有消息稱,職稱將“對(duì)基層人員傾斜”……云云總總,如果屬實(shí),職稱將更失去其“同質(zhì)”的內(nèi)涵,這樣的職稱還有什么意義呢?不僅如此,“職稱”也將隨著醫(yī)院等級(jí)的弱化、消失而失去其意義。
最后需要強(qiáng)調(diào)的是,不管醫(yī)改往哪個(gè)方向發(fā)展,發(fā)展成什么樣,醫(yī)療安全都是永恒的主線,都是醫(yī)院管理的一條紅線——安全至上!我呼吁醫(yī)院管理者,一定要提高思想認(rèn)識(shí),高度重視醫(yī)療安全,切實(shí)貫徹落實(shí)各項(xiàng)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療核心制度等,采取多方舉措保障醫(yī)療安全,比如增加醫(yī)院后勤投入、信息化投入的占比,消除安全隱患。
文章來源:健康界 作者:廖新波
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