美國(guó)康復(fù)體系下的康復(fù)護(hù)士規(guī)范化教育啟示
總結(jié)分析發(fā)達(dá)國(guó)家在相應(yīng)康復(fù)醫(yī)療體系下的康復(fù)?？谱o(hù)士培養(yǎng)機(jī)制，可以在一定程度上為我國(guó)康復(fù)護(hù)理專業(yè)化發(fā)展提供借鑒。
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北京三級(jí)公立醫(yī)院轉(zhuǎn)型“康復(fù)”的事件分析
發(fā)布時(shí)間：2018年01月18日 閱讀：3542 來(lái)源：網(wǎng)絡(luò)
前言：北京三級(jí)醫(yī)院全要設(shè)康復(fù)科，15家公立醫(yī)院將轉(zhuǎn)型康復(fù)醫(yī)院，每家獲1500萬(wàn)補(bǔ)助，轉(zhuǎn)型康復(fù)醫(yī)院后活的如何？
△北京市西城區(qū)展覽路醫(yī)院（北京市第一康復(fù)醫(yī)院）緊鄰居民區(qū)，有著很好的“群眾基礎(chǔ)”。
中國(guó)經(jīng)濟(jì)導(dǎo)報(bào)記者荊文娜/攝
近幾年，醫(yī)改任務(wù)重心下沉，伴隨著以“小病在社區(qū)、大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”為宗旨的《關(guān)于加快發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的意見(jiàn)》發(fā)布，政策的傾斜已逐漸開始吸引患者回到社區(qū)。這也使得夾在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與大醫(yī)院間的“夾心層”醫(yī)院——二級(jí)醫(yī)院的日子過(guò)得有些尷尬?！俺吮憬菪耘c報(bào)銷力度等方面比不上社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外，二級(jí)醫(yī)院更大的壓力還來(lái)自大醫(yī)院。”北京市西城區(qū)展覽路醫(yī)院院長(zhǎng)王雪松接受采訪時(shí)坦言：“二級(jí)醫(yī)院提供的服務(wù)與大醫(yī)院基本一致，但由于二級(jí)醫(yī)院普遍缺乏準(zhǔn)確定位，導(dǎo)致與大醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)毫無(wú)優(yōu)勢(shì)。”
其實(shí)，展覽路醫(yī)院的上述境遇是所有二級(jí)醫(yī)院的一個(gè)縮影。令人欣慰的是，展覽路醫(yī)院認(rèn)清問(wèn)題找準(zhǔn)定位后，打了一個(gè)漂亮的“翻身仗”。
轉(zhuǎn)型前，手術(shù)患者流失嚴(yán)重
走進(jìn)西城區(qū)展覽路醫(yī)院，中國(guó)經(jīng)濟(jì)導(dǎo)報(bào)記者發(fā)現(xiàn)，這個(gè)緊鄰居民區(qū)的二級(jí)醫(yī)院又多了塊牌子——北京市第一康復(fù)醫(yī)院，這還要從醫(yī)院此前面臨的生存“危機(jī)”說(shuō)起。
位于北京市西直門地區(qū)的展覽路醫(yī)院，是西城區(qū)一家公立二級(jí)綜合性醫(yī)院。雖然周圍有多個(gè)居民區(qū)環(huán)繞，看似有著不錯(cuò)的“群眾基礎(chǔ)”，但卻敵不過(guò)比它“更強(qiáng)更壯”的“老大哥”——三級(jí)醫(yī)院的吸引力。展覽路醫(yī)院周圍，有近10家三級(jí)醫(yī)院，尤其與北京大學(xué)人民醫(yī)院相距僅400米?！芭c數(shù)家三甲醫(yī)院相鄰，開展綜合醫(yī)療服務(wù)，毫無(wú)競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)?！蓖跹┧上蛑袊?guó)經(jīng)濟(jì)導(dǎo)報(bào)記者介紹，隨著2007年前后醫(yī)療市場(chǎng)的放開，三級(jí)醫(yī)院逐漸做大做強(qiáng)，醫(yī)保報(bào)銷賦予患者自由選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)的空間越來(lái)越大。比起醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目近乎相同的二級(jí)醫(yī)院，患者更愿意選擇實(shí)力更強(qiáng)的三級(jí)醫(yī)院。“尤其是，二級(jí)醫(yī)院開展的手術(shù)，三級(jí)醫(yī)院也都有，所以作為二級(jí)醫(yī)院，我們面臨著手術(shù)患者嚴(yán)重流失的危機(jī)。”王雪松甚是感慨地回憶說(shuō)，在上世紀(jì)80~90年代，手術(shù)收入在展覽路醫(yī)院總收入中占比高達(dá)60%～70%；而到了2007、2008、2009年，手術(shù)收入則降低到10%～20%。在路子越走越窄的現(xiàn)實(shí)面前，二級(jí)醫(yī)院唯有與大醫(yī)院形成差異化發(fā)展，找準(zhǔn)特色，形成品牌，才能突破發(fā)展瓶頸。
二級(jí)醫(yī)院的生存困境，政府也看在眼里，不僅醫(yī)院生存面臨轉(zhuǎn)型問(wèn)題，廣大的市場(chǎng)需求也需要醫(yī)院轉(zhuǎn)型。數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)現(xiàn)有2.7億名慢性病患者和1億名慢性疼痛患者，且發(fā)病率不斷攀升，這意味著每年都有大量慢性病患者急性發(fā)病，經(jīng)治療或手術(shù)后需要繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)治療。隨著我國(guó)城鎮(zhèn)化、人口老齡化發(fā)展步伐的加速，以及疾病譜與慢性病發(fā)展態(tài)勢(shì)的變化，社會(huì)對(duì)康復(fù)醫(yī)療的需求日益增長(zhǎng)。
為了適應(yīng)市場(chǎng)需求，同時(shí)緩解大醫(yī)院過(guò)度集中、康復(fù)護(hù)理機(jī)構(gòu)嚴(yán)重不足的現(xiàn)狀，2016年，北京市衛(wèi)生計(jì)生委等九部門共同印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)北京市康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》），提出加快推進(jìn)康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，構(gòu)建以綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科、康復(fù)醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共同組成的連續(xù)性康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系。按照計(jì)劃，未來(lái)全市所有三級(jí)醫(yī)院都將開設(shè)康復(fù)醫(yī)學(xué)科，還要推動(dòng)二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)型康復(fù)醫(yī)院，加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)院康復(fù)能力建設(shè)。
可能有人會(huì)問(wèn)，既然醫(yī)改政策強(qiáng)調(diào)將大醫(yī)院患者分流、資源下沉，為何還要在所有三級(jí)醫(yī)院中開設(shè)康復(fù)醫(yī)學(xué)科，而非直接將康復(fù)護(hù)理服務(wù)分配到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)呢？對(duì)此，王雪松解釋，三級(jí)醫(yī)院的康復(fù)醫(yī)學(xué)科非常必要，其作用主要在于，越早讓患者介入康復(fù)，會(huì)使后續(xù)的康復(fù)治療越有效果。而且，康復(fù)治療分為急性期、穩(wěn)定期和恢復(fù)期三個(gè)階段?！叭?jí)醫(yī)院與二級(jí)醫(yī)院服務(wù)的對(duì)象分別為康復(fù)治療不同階段的患者，三級(jí)醫(yī)院更多為急性期患者。”王雪松進(jìn)一步介紹說(shuō)，例如，一位急性腦血管病患者，急性期一般為3~10天，患者需要絕對(duì)臥床。這期間，康復(fù)治療更多體現(xiàn)在為患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)、床上簡(jiǎn)單功能鍛煉等服務(wù)，以及對(duì)患者進(jìn)行生活方式方面的教育；急性期過(guò)后，進(jìn)入穩(wěn)定期的患者需轉(zhuǎn)入二級(jí)康復(fù)醫(yī)院進(jìn)行肢體鍛煉，通過(guò)康復(fù)設(shè)備鍛煉肢體的運(yùn)動(dòng)意識(shí)；穩(wěn)定期過(guò)后，患者進(jìn)入恢復(fù)期，可下床走動(dòng)，此時(shí)可回到社區(qū)進(jìn)行居家康復(fù)或社區(qū)門診康復(fù)，進(jìn)一步提升患者生活自理的能力。
隨著《意見(jiàn)》的發(fā)布，2016年初，展覽路醫(yī)院與其他5家醫(yī)療機(jī)構(gòu)被確定為第一批轉(zhuǎn)型康復(fù)醫(yī)院的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。同年年底，在北京市衛(wèi)生計(jì)生委組織開展的康復(fù)轉(zhuǎn)型機(jī)構(gòu)階段評(píng)估中，展覽路醫(yī)院獲得綜合評(píng)分第一名。2017年9月，獲批增加“北京市第一康復(fù)醫(yī)院”第二名稱，這也意味著展覽路醫(yī)院的“翻身仗”取得了階段性勝利。
轉(zhuǎn)型后，康復(fù)門診需求增長(zhǎng)迅速
能打贏這場(chǎng)“翻身仗”，王雪松認(rèn)為關(guān)鍵還在于找準(zhǔn)了定位。其實(shí)，鑒于自身生存現(xiàn)狀，展覽路醫(yī)院早在2011年，就開始了以骨科疾病康復(fù)為特色的綜合康復(fù)門診的探索，針對(duì)康復(fù)所需的康復(fù)功能評(píng)定試驗(yàn)檢測(cè)、專業(yè)治療設(shè)備也已逐步配置齊全。形成以骨關(guān)節(jié)康復(fù)為特色，涵蓋心臟、腦血管病、婦科疾病等多種康復(fù)亞專業(yè)、多科室協(xié)同發(fā)展、相互促進(jìn)和補(bǔ)充的康復(fù)服務(wù)體系。
在展覽路醫(yī)院5層約800平方米的康復(fù)治療中心，擺放著30多種共計(jì)百余件針對(duì)不同康復(fù)需求的設(shè)備，中國(guó)經(jīng)濟(jì)導(dǎo)報(bào)記者看到，大部分設(shè)備都有患者在使用。從豐臺(tái)區(qū)慕名而來(lái)的劉阿姨告訴中國(guó)經(jīng)濟(jì)導(dǎo)報(bào)記者，她今年已經(jīng)64歲了，不久前趾骨骨折。此前在一家專科醫(yī)院進(jìn)行保守治療，帶著支具一個(gè)月后，沒(méi)受傷的另一條腿因?yàn)槌兄靥笤斐砂朐掳迨軗p，膝蓋又疼又腫影響行動(dòng)。后經(jīng)朋友介紹，來(lái)到展覽路醫(yī)院繼續(xù)治療。“剛來(lái)醫(yī)院時(shí)，腿疼得都打不了彎，還得坐輪椅，但住院治療第三天就不疼了?！眲⒁虧M意地說(shuō)，“現(xiàn)在已經(jīng)一星期了，我都可以不用輔助工具下地走路了?！?/span>
像劉阿姨這樣的患者在展覽路醫(yī)院還有很多。截至2017年10月31日，醫(yī)院共收治門診病人2萬(wàn)余人，住院患者6557人，累計(jì)為北京協(xié)和醫(yī)院、北大人民醫(yī)院、海軍總醫(yī)院骨科、北京積水潭醫(yī)院等多家三級(jí)甲等醫(yī)院的骨科術(shù)后患者提供專業(yè)的康復(fù)治療近30余萬(wàn)人次，治療的患者來(lái)自全國(guó)各地。
王雪松自豪地告訴中國(guó)經(jīng)濟(jì)導(dǎo)報(bào)記者，目前醫(yī)院的病床使用率由2010年的79.15%提高到2016年的89.62%，如今使用率約為95%。不過(guò)，他也坦言，就在幾年前，雖然病床的使用率也不算低，但其中大多均為患有慢性病的老年患者，有些甚至不需要長(zhǎng)期住院，床位的長(zhǎng)期占用導(dǎo)致有限的醫(yī)療資源無(wú)法被最有效利用。不過(guò)，轉(zhuǎn)型后，長(zhǎng)期占用床位的現(xiàn)象明顯減少。“這正是得益于三級(jí)康復(fù)體系建立完善后轉(zhuǎn)診通道順暢。三級(jí)醫(yī)院急性期過(guò)后轉(zhuǎn)來(lái)康復(fù)醫(yī)院的患者，在約20天的穩(wěn)定期過(guò)后，將由康復(fù)醫(yī)院進(jìn)一步轉(zhuǎn)至社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行恢復(fù)期的康復(fù)治療，康復(fù)醫(yī)院的床位將繼續(xù)留給更有需要的人。”王雪松解釋說(shuō)。
記者了解到，轉(zhuǎn)型后，展覽路醫(yī)院門診仍以綜合服務(wù)為主，不過(guò)近幾年，康復(fù)醫(yī)療方面的服務(wù)需求增長(zhǎng)較快。轉(zhuǎn)型前，展覽路醫(yī)院每年門診量?jī)H有15萬(wàn)人左右；轉(zhuǎn)型后，2016年，門診量增長(zhǎng)為30萬(wàn)人次，較2010年增幅58.29%。如今每年康復(fù)門診量約為2~3萬(wàn)人，約占總門診量的15%～20%。不過(guò)，王雪松也坦言，對(duì)于門診量而言，理想的狀態(tài)是，康復(fù)服務(wù)的門診量應(yīng)占門診服務(wù)總量的一半。2018年，醫(yī)院的工作重點(diǎn)將在增加康復(fù)門診量方面，為進(jìn)入穩(wěn)定期的康復(fù)患者提供服務(wù)。
將來(lái)，增加門診康復(fù)比例，康復(fù)治療師缺口大
在展覽路醫(yī)院的婦科康復(fù)治療室，記者看到一位中年婦女正在進(jìn)行盆底康復(fù)治療。婦科主任申志茜告訴中國(guó)經(jīng)濟(jì)導(dǎo)報(bào)記者，隨著女性年紀(jì)的增長(zhǎng)，肌肉功能的減弱及退化使得老年女性尿失禁、盆底痛等癥狀發(fā)病率高?！芭耘璧坠δ苷系K的發(fā)病率高達(dá)40%~50%，但大部分人并不清楚這些不適及難以啟齒的癥狀可通過(guò)康復(fù)治療得以緩解?！鄙曛拒缦蛴浾咧v述，隨著康復(fù)醫(yī)療觀念的普及和深入推廣，將來(lái)患者的需求會(huì)越來(lái)越大。
記者了解到，展覽路醫(yī)院需要進(jìn)行康復(fù)治療的住院患者約有90%都由三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)來(lái)，目前住院床位已出現(xiàn)“一床難求”的現(xiàn)象。另外，在康復(fù)區(qū)訓(xùn)練的患者多數(shù)都是住院患者，只有約20%的康復(fù)患者來(lái)自門診。今后，出于周邊居民居家康復(fù)治療的需要，醫(yī)院將增加門診康復(fù)患者的比例。門診提供的康復(fù)服務(wù)很大程度上滿足了居民居家養(yǎng)老的服務(wù)需要，這無(wú)疑也將促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的進(jìn)一步深入。王雪松介紹，下一步，展覽路醫(yī)院還將與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作，設(shè)立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合門診，通過(guò)一些康復(fù)項(xiàng)目，提高機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的醫(yī)療安全和康復(fù)需求。
不過(guò)，王雪松強(qiáng)調(diào)，康復(fù)醫(yī)療的人才隊(duì)伍特點(diǎn)是，與普通醫(yī)療相比多了一個(gè)康復(fù)治療團(tuán)隊(duì)，而康復(fù)治療師缺口大。按照《意見(jiàn)》要求，到2020年，實(shí)現(xiàn)每千常住人口0.5張康復(fù)護(hù)理床位，每張康復(fù)床位至少配備醫(yī)師0.15名、康復(fù)治療師0.3名和護(hù)士0.3名的建設(shè)目標(biāo)。“由此推算，康復(fù)醫(yī)療師在整個(gè)團(tuán)隊(duì)中占比約40%。而由于受人才培養(yǎng)周期性的限制，目前醫(yī)院的康復(fù)治療師缺口約為30%～40%。”王雪松如是說(shuō)。
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