一

我都不知道他們想怎么診療，我能協(xié)助什么呢？

我只能在會診答復里留了我的電話。

看到那條朋友圈，我不由地在思考一個問題：病歷是寫給誰看的呢？

二 

“看起來你好像并不太知道病歷該怎么寫才對。”我還記得 6 年前，我背著書包坐班車到西院，我的病歷導師第一次給我講修改病歷的意見時，第一句話是這樣的。

當時我已經轉過8個月臨床，好歹也寫過不少病歷了，所以我疑惑：我寫這么多，都寫錯了？

“讓大家寫病歷不是單純一個格式，而是對臨床思維的一種培養(yǎng)。而我從你的病歷里看到的只是形式，而沒有一個臨床思維的過程?！边@幾句話說下來我更不明白了：形式？思維過程？

看我迷茫的表情，老師給了我更多的解釋：“就像你寫病歷的這個病人，診斷考慮是急性胰腺炎，但你這段擬診討論，完全是參考教科書寫的。教科書上說，急性胰腺炎需要與這幾個病鑒別，所以你鑒別診斷就寫的這幾個病。但這是不對的。鑒別診斷應該是圍繞著病人出發(fā)的，從他出現(xiàn)的癥狀、體征和已經有的檢查結果，你去分析，還有哪些疾病可以出現(xiàn)這樣的癥狀和體征，他的癥狀、體征和已經有的輔助檢查結果，哪些是支持這個診斷的？哪些又是跟這個診斷不相符合的？

她這么一說，我發(fā)現(xiàn)我寫的病歷還真就“只是形式，沒有一個思維的過程”。

“你現(xiàn)在接觸的是住院患者，相當部分患者已經知道診斷了，所以你們少了一個去面對最真實臨床情境的機會。你們學的時候，是先給你講一個病，這個病有什么癥狀、體征，會表現(xiàn)出怎樣的輔助檢查結果，但是真實的臨床情況是倒過來的。你面對的是一堆癥狀、體征和檢查結果，你去推測患者是可能是什么疾病引起的，這個思路是完全不一樣的。我們現(xiàn)在讓你們寫病歷，就是希望你們去學會這樣思維的方式，這就是對臨床思維的鍛煉?！?/span>

你寫再多的病歷，比不上一份老師認認真真從頭到尾給你改過，然后再給你一點點仔細講的病歷。

我記得那被紅色的批注寫的滿滿的病歷。它成為記錄我重新去觀察和認識臨床、培養(yǎng)和訓練臨床思維的里程碑。

可是，當臨床工作日趨繁復時，你還會這樣寫病歷嗎？

四

而且因為國內醫(yī)療官司長期停留在只打病歷，從病歷里挑毛病的低水平階段，導致國內醫(yī)院普遍對實際大多數(shù)都沒有人看的病歷提出了一系列奇怪而且無比形式化的要求，導致病歷越來越形式上的冗長。以致大多數(shù)一線醫(yī)生每天對著屏幕敲字的時間遠多于和患者及家屬交流的時間。

為了避免在以后打官司的時候輸在文字上，而忽視了大多數(shù)醫(yī)療糾紛的起源，這種舍本逐末的價值取向，也是奇觀。

如果你根本就不知道為什么寫病歷。

病歷是寫給誰看的？

它的價值在于那些希望看它的人，那些希望了解自己病情的患者，希望了解患者診療過程的會診醫(yī)生和其他醫(yī)院接轉診的醫(yī)生，以及未來的那些希望通過查閱病歷進行回顧性研究驗證一些治療措施效果和相關性的研究者們……

他們不希望看到的，是毫無邏輯、毫無目的的陳列堆砌，關鍵的信息，卻是缺失的，或者語焉不詳?shù)摹?/span>

當這些大多數(shù)時間都沉睡在病案室灰塵中的病歷，某一天因為這些緣故被翻閱時，閱讀者能發(fā)現(xiàn)藏在時光的沙礫里，閃耀的鉆石。

同時，它也是寫作者的故事，是他們自己寫的紀實文學。

它記錄你的見證，見證你的成長。

特別說明：本文轉載自協(xié)和八（WeChat ID:  pumc08）《麒聞醫(yī)事?協(xié)和八》(文中插圖為后期添加)

原創(chuàng)作者：自得麒樂。特此致敬!