1.興起背景

隨著我國現(xiàn)階段老齡化社會“未富先老”矛盾重重的現(xiàn)象頻頻發(fā)生，一些“老年病”的常發(fā)、易發(fā)和突發(fā)性，以及患病、失能、半失能老人的治療和看護(hù)問題困擾著千家萬戶。而現(xiàn)狀卻是——醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)互相獨(dú)立、自成系統(tǒng)，養(yǎng)老院不方便就醫(yī)，醫(yī)院里又不能養(yǎng)老。醫(yī)療和養(yǎng)老的分離，造成了老年人就醫(yī)的極大困難。而養(yǎng)老結(jié)合就是針對緩解這一問題提出的新型模式，目的就是為了方便老年人的生活。因此，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合可以有效提高老年人的健康水平、改善老年人的生活質(zhì)量，是新時期老齡化社會養(yǎng)老需求的新趨勢、新要求。然而，中國現(xiàn)有養(yǎng)老產(chǎn)品的一個共同問題恰恰就是缺乏優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。那么，如何通過提高醫(yī)療服務(wù)能力讓這些老人實(shí)現(xiàn)“老有尊嚴(yán)”是中國養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)接下來的重點(diǎn)。因此，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是中國養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)未來一段時間的重中之重。

當(dāng)然，引入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的前提就是要了解其服務(wù)模式及途徑，從而根據(jù)不同的模式及途徑入手進(jìn)行完善。

2.服務(wù)模式及途徑

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)協(xié)議合作

應(yīng)用此模式的機(jī)構(gòu)多為新建的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)或醫(yī)院轉(zhuǎn)型為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或護(hù)理院，它們強(qiáng)調(diào)醫(yī)和養(yǎng)并重發(fā)展。新建的大型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，同步配套建設(shè)綜合醫(yī)院或護(hù)理院，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療、養(yǎng)老并重發(fā)展。同時，一些資源閑置的醫(yī)療機(jī)構(gòu)將富余資源轉(zhuǎn)型為養(yǎng)老服務(wù)，以開設(shè)老年專護(hù)病房或者直接轉(zhuǎn)型為護(hù)理院、康復(fù)中心等方式提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型的醫(yī)護(hù)服務(wù)。

（2）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)增設(shè)醫(yī)療服務(wù)資質(zhì)

該模式是在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)上新建小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)、新增醫(yī)療服務(wù)，以養(yǎng)老為主、醫(yī)療為輔。

目前大部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)采取這種模式開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。然而，該模式存在明顯缺點(diǎn)：內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能開展門診業(yè)務(wù)，不能解決在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)直接住院的問題；同時醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營成本高，僅醫(yī)務(wù)人員的工資就給養(yǎng)老機(jī)構(gòu)帶來很大負(fù)擔(dān)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)難以長期支撐。

調(diào)研發(fā)現(xiàn)，許多已經(jīng)申請辦理了內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，其中的醫(yī)療機(jī)構(gòu)試運(yùn)行一段時間后就因堅(jiān)持不下去而“人走樓空”。

（3）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合進(jìn)社區(qū)

這種模式往往是社區(qū)建設(shè)了養(yǎng)老綜合服務(wù)中心，為了開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，養(yǎng)老綜合服務(wù)中心與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂合作協(xié)議，但所開展的服務(wù)主要是基本公共衛(wèi)生服務(wù)，基本醫(yī)療服務(wù)相對較少。

（4）公立醫(yī)院+公立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)

該模式多數(shù)是將地方政府建設(shè)的敬老院由當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院托管運(yùn)營，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與敬老院實(shí)現(xiàn)“一體化”，或者由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院直接新建養(yǎng)老機(jī)構(gòu)以實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院利用敬老院的資源除照顧好“五保老人”外，還接納一部分社會養(yǎng)老人員。此模式不僅能對既有養(yǎng)老和醫(yī)療資源進(jìn)行有效整合，同時還能夠激活醫(yī)養(yǎng)資源供給引力，從而更好的就近服務(wù)農(nóng)村老年人群，幫助他們實(shí)現(xiàn)就地養(yǎng)老。

調(diào)研發(fā)現(xiàn)，與“公建民營”養(yǎng)老服務(wù)相比，該模式容易保持原有敬老院國有資產(chǎn)的保值增值，是一種相對比較理想的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的顯著優(yōu)勢不僅體現(xiàn)在服務(wù)模式及途徑上，更體現(xiàn)在其自身對于養(yǎng)老大環(huán)境的改善效果上，即醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式能夠持續(xù)發(fā)揮著促進(jìn)我國養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展和維護(hù)社會穩(wěn)定的重要作用。

3.自身優(yōu)勢

(1)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合彌補(bǔ)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)短板

老年人作為社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展的貢獻(xiàn)者，其醫(yī)療保健反而成為衛(wèi)生工作的短板，這也許是被“老年人為社會負(fù)擔(dān)”的陳舊觀念所影響。因而，發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合將是衛(wèi)生工作中最需要努力的一個方面，從而補(bǔ)齊過去幾十年中對老年人醫(yī)療保障的忽視短板。

（2）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合有效利用現(xiàn)有社會資源

我國老齡化社會是未富先老，社會經(jīng)濟(jì)矛盾重重，醫(yī)療和養(yǎng)老的分離，一方面，也致使許多患病老人把醫(yī)院當(dāng)成養(yǎng)老院，成了“常住戶”。“老人‘押床’”加劇了醫(yī)療資源的緊張，使真正需要住院的人住不進(jìn)來。而另一方面，一些中小民營醫(yī)院病人資源不足，醫(yī)療資源嚴(yán)重浪費(fèi)，情勢完全相反。而實(shí)行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策，則能讓這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源得到充分利用，幫助這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型升級，走出困境。因此，提出醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的社會導(dǎo)向，就是要充分發(fā)揮與利用現(xiàn)有的醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源。讓養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作起來，醫(yī)院附設(shè)養(yǎng)老院，而養(yǎng)老院也設(shè)置綜合住院病區(qū)，醫(yī)院和養(yǎng)老院攜手合作或融合共同服務(wù)好老人。

（3）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合促進(jìn)養(yǎng)老經(jīng)濟(jì)發(fā)展

在社會轉(zhuǎn)型中，也出現(xiàn)了“啃老一族”：老年人的養(yǎng)老金的一部分被家庭啃老的年青人揮霍消費(fèi)。如果國家能規(guī)范養(yǎng)老金專用于老年人養(yǎng)老的政策，優(yōu)化養(yǎng)老福利，那么養(yǎng)老金加上老年人的醫(yī)療保險金，這“兩金”將對會為養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟(jì)發(fā)展提供強(qiáng)有力的經(jīng)濟(jì)保障。老年人也將仍然是社會經(jīng)濟(jì)的貢獻(xiàn)者。

誠然，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是當(dāng)前養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)發(fā)展中的熱點(diǎn)問題，這項(xiàng)工作在推進(jìn)的過程中存在不同的視角，以“醫(yī)”為主流，因此出現(xiàn)了“以醫(yī)代養(yǎng)、侵蝕醫(yī)保、功能不清等失序、失效現(xiàn)象。然而，近幾年，隨著醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的不斷深入，通過政府政策引導(dǎo)，激發(fā)了社會參與活力，發(fā)揮了市場決定性作用，也開始形成多方互利共贏的發(fā)展格局。

二．養(yǎng)老服務(wù)視角下醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展概況

1.工作成效顯著，政府支持體系逐步建立

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和管理制度初步建立，準(zhǔn)入門檻進(jìn)一步降低，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)診所實(shí)行備案制，各級衛(wèi)生部部門負(fù)責(zé)監(jiān)督和監(jiān)管。目前，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)業(yè)在全國范圍內(nèi)大面積開展，并向法制化、規(guī)模化、網(wǎng)絡(luò)化過渡，逐步實(shí)現(xiàn)覆蓋城鄉(xiāng)、服務(wù)合理、綜合可持續(xù)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)。

2.地方政府積極推動，初步形成發(fā)展模式

各級政府按照中央政策要求積極探索實(shí)踐醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，通過宣傳引導(dǎo)、政策扶持、資源整合、服務(wù)保障等措施，有效促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)的發(fā)展。主要有內(nèi)設(shè)模式、合作模式、轉(zhuǎn)型模式、輸出模式。

3.社會力量不斷涌入，多主體競相發(fā)展

隨著醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)業(yè)務(wù)不斷發(fā)展以及醫(yī)療準(zhǔn)入門檻的降低，更多社會力量進(jìn)入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域，一系列醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)創(chuàng)建模式涌現(xiàn)，多主體競相發(fā)展。其中主要包括政府投資，在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以精細(xì)化管理，親情化服務(wù)為理念；公司業(yè)務(wù)拓展方面的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心養(yǎng)老護(hù)理院，以丹麥理念為指導(dǎo)，踐行“鼓勵、指導(dǎo)、協(xié)助、替代”的宗旨；中外合資經(jīng)營的專業(yè)介乎技術(shù)培訓(xùn)，實(shí)現(xiàn)國際化、科學(xué)化、專業(yè)化的經(jīng)營管理模式。

   

雖然更多的社會主體逐漸開始跟隨醫(yī)養(yǎng)模式的發(fā)展腳步，但是正所謂“ 鹽打哪兒咸，醋打哪兒酸”，解決養(yǎng)老問題還是歸根到底還是要從老年人的養(yǎng)老需求保障入手才能做到對癥下藥。

三．老年人需要怎樣的健康服務(wù)保障

急劇增長的老年人口和日益緊張的急性期醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源的缺乏，使老年健康問題提面臨著嚴(yán)峻的考驗(yàn)。雖然我們有眾多的社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、康復(fù)機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和其他服務(wù)機(jī)構(gòu)，但有什么措施可以解決這一個問題，可以高效地把各個服務(wù)站點(diǎn)結(jié)合起來，真正保障老年人的健康生活質(zhì)量呢？康復(fù)可以在消除老年人的殘疾和殘疾方面發(fā)揮重要的戰(zhàn)略作用，正確的康復(fù)方案必須圍繞老年人的功能局限和殘余活動能力狀況進(jìn)行探討，以下領(lǐng)域是每一個為老年人提供健康服務(wù)的機(jī)構(gòu)都需要關(guān)注的領(lǐng)域：

1，領(lǐng)導(dǎo)一種更積極的生活方式和有規(guī)律的體育活動，包括有氧運(yùn)動和抵抗運(yùn)動，這些已經(jīng)被證明可以改善老年人的心血管、呼吸、肌肉骨骼功能和認(rèn)知健康。

2，作業(yè)治療服務(wù)，輔助設(shè)備使用，環(huán)境和家庭適應(yīng)性改建以及家庭或照顧者教育培訓(xùn)等等都是極其重要的康復(fù)戰(zhàn)略。

3，跌倒事件是導(dǎo)致住院的重要原因事件，并且會導(dǎo)致器官功能下降，社會活動減少，生活質(zhì)量差。結(jié)合平衡、步態(tài)和力量訓(xùn)練的再訓(xùn)練可以減少跌倒的風(fēng)險。

4，多種身體系統(tǒng)在生理上的逐漸衰退，生理儲備的喪失，從而會直接造成疾病和死亡的脆弱性的增加。

機(jī)構(gòu)需要根據(jù)不同的服務(wù)對象，設(shè)置復(fù)合型康復(fù)治療策略，包括健身運(yùn)動、多功能訓(xùn)練和方法，針對服務(wù)對象設(shè)定個性化的方案。這么做的目的都是為了減少對療養(yǎng)院安置、住院治療的需求和相應(yīng)的死亡率。

日本，作為超級老齡化社會的領(lǐng)頭羊，面對日本社會的超級老齡化現(xiàn)象和老年人疾病的特點(diǎn)，日本提出了一個“轉(zhuǎn)變”的變革：從“治療為上的醫(yī)療服務(wù)”（cure-seeking medical care，強(qiáng)調(diào)在某一器官基礎(chǔ)上治療疾?。D(zhuǎn)變到“治療與支持并舉的醫(yī)療服務(wù)”（cure and support-seeking medical care）。“治療與支持并舉的醫(yī)療服務(wù)”強(qiáng)調(diào)實(shí)現(xiàn)服務(wù)對象生活質(zhì)量的最大化，這個轉(zhuǎn)變也可能是從“醫(yī)院為中心的醫(yī)療”到護(hù)理照護(hù)與社會福利協(xié)同下的“社區(qū)導(dǎo)向的醫(yī)療”的轉(zhuǎn)變。并提出了“轉(zhuǎn)變”三大難題的破解方案中可能會存在的三大難點(diǎn)：

第一、需要從根本觀念上轉(zhuǎn)變到“追求治療與支持的醫(yī)療”。

除了衰老過程伴隨的多器官功能惡化，老年人還經(jīng)常遭受系統(tǒng)性混亂疾病，如生活方式相關(guān)的疾病、老年綜合癥和日?；顒庸δ懿蛔?，因此，需要出現(xiàn)綜合且具有融合性的醫(yī)療服務(wù)。此外，對于老年人的疾病，不僅是急性期，長期和中期的治療過程中也需要強(qiáng)調(diào)對疾病治療的支持力度。通過探索疾病原因，從而實(shí)施根本的治療方案來實(shí)現(xiàn)完全治愈疾病的目標(biāo)，如果傳統(tǒng)醫(yī)療模式在適應(yīng)老年人的醫(yī)療服務(wù)上存在困難，那么就需要出現(xiàn)適應(yīng)老年人的醫(yī)療服務(wù)。

第二、推廣居家治療

隨著老年人對于生活質(zhì)量的需求不斷提高，越來越多的病人希望能夠在完成急性期治療后的中期或在臨終治療時獲得居家治療。由于不同地區(qū)內(nèi)老年人比例（≥65歲）和現(xiàn)有的醫(yī)療資源參差不齊，因此在公共健康（public health）、醫(yī)療、護(hù)理、社會福利方面的醫(yī)護(hù)人員需要建立一個合作式的體系，在適應(yīng)每一地區(qū)特點(diǎn)的同時，能夠最優(yōu)化每一專業(yè)服務(wù)。

第三、必須在每一醫(yī)學(xué)院設(shè)立老年醫(yī)學(xué)學(xué)科

對于日益增多的老年人，針對為老年人提供醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)的醫(yī)生，我們有必要改進(jìn)目前的教育、培養(yǎng)體系、發(fā)展與其他醫(yī)療、護(hù)理專業(yè)人士之間的有機(jī)合作，如注冊護(hù)士和照護(hù)人員。同時也有必要設(shè)立一個醫(yī)療中心，目的是為了提升醫(yī)療提供方的合作、提供多學(xué)科培訓(xùn)、增加公眾意識。在為老年人提供醫(yī)療服務(wù)中，綜合的服務(wù)必須從醫(yī)療和護(hù)理角度考慮出發(fā)。因此，為了提升服務(wù)的質(zhì)量，跨學(xué)科合作和基于團(tuán)隊(duì)的用藥是必不可少的。

 

從醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)的服務(wù)運(yùn)營情況和國家的支持力度看，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作初步取得成效，政策體系逐步完善，但是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展模式仍面臨發(fā)展瓶頸。

四．醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)業(yè)面臨的現(xiàn)實(shí)困境

1. 傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念的束縛

養(yǎng)兒防老”的傳統(tǒng)思想根深蒂固。長期以來，我國傳統(tǒng)的養(yǎng)老方式是家庭養(yǎng)老，社會養(yǎng)老沒有得到認(rèn)可，可能在的農(nóng)村地區(qū)，還會有鎮(zhèn)政府設(shè)立的養(yǎng)老院。然而老人被送去養(yǎng)老院通常被認(rèn)為是兒女不孝的體現(xiàn)，不僅兒女被鄰里鄰居指責(zé)，老人也會感覺沒有面子，因此，養(yǎng)老院的入住率比較低。

2. 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)供給內(nèi)容單一

雖然一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)響應(yīng)政策的號召，試圖通過修建養(yǎng)老院和設(shè)立醫(yī)務(wù)室來提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，但實(shí)際上只是進(jìn)行了機(jī)構(gòu)與機(jī)構(gòu)之間的“硬結(jié)合”，并未真正做到服務(wù)與資源的互相融合。比如，以綜合性三級醫(yī)院為依托的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，雖然以提供高精尖的醫(yī)療服務(wù)為主，但是缺乏心理衛(wèi)生、社會支持等服務(wù)內(nèi)容；與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和一級醫(yī)院合作的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，往往只重視為患有慢性病的老年人群提供治療性措施，而忽略了老年人群健康管理、健康教育、行為干預(yù)等內(nèi)容，所以這種單一的服務(wù)內(nèi)容并沒有真正使“醫(yī)”“養(yǎng)”資源相互貫通融合。  

3. 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合專業(yè)人才匱乏，基層醫(yī)療水平低下

隨著國家政策的出臺，政府重視與高校進(jìn)行合作,開展護(hù)理等專業(yè)方面的培訓(xùn)。但是,受到“虹吸”效應(yīng)的影響，畢業(yè)后的專業(yè)護(hù)理人員即使面對競爭激烈的環(huán)境，大多卻也選擇進(jìn)入大城市醫(yī)院,而不愿意屈居較低層次的醫(yī)院,更不用說農(nóng)村的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院。

同時，養(yǎng)老護(hù)理員工資普遍較低，月均工資4000-5000元左右，略低的工資標(biāo)準(zhǔn)致使護(hù)理員“招不進(jìn)、留不住”。此外，養(yǎng)老服務(wù)要求護(hù)理員具備較強(qiáng)的心理承受能力、抗壓能力和觀察能力，需要能夠細(xì)心觀察老年人的精神狀況和情緒，應(yīng)對各種突發(fā)狀況。但是目前，從事養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)的多為下崗工人、進(jìn)城務(wù)工人員，多數(shù)沒有經(jīng)過專業(yè)護(hù)理知識培訓(xùn)，僅憑個人經(jīng)驗(yàn)，缺乏技能性，難以滿足養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的發(fā)展和提升服務(wù)質(zhì)量的要求。

4.“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”資金可持續(xù)供給不足

我國地方政府財政收入少,建設(shè)資金不足?？h鄉(xiāng)地區(qū)一般以傳統(tǒng)的農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)為主，經(jīng)濟(jì)效益低，增長緩慢，而工業(yè)和新興服務(wù)業(yè)發(fā)展滯后。其次，企業(yè)數(shù)量少，導(dǎo)致財政收入有限，再加上，國家取消農(nóng)業(yè)稅等一些減免稅收政策，不斷增加對教育、社會保障等方面的支出，更是加大了縣級政府的財政壓力。因此，無法給養(yǎng)老機(jī)構(gòu)足夠的資金支持是造成養(yǎng)老機(jī)構(gòu)數(shù)量短缺的直接原因。

目前，我國發(fā)展社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合面臨很多困難與不足，如何落實(shí)好仍然是個問題。美國比較有代表性的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目“綜合護(hù)理項(xiàng)目PACE（Programof All-Inclusive Care）”已有40多年的歷史，經(jīng)過多年實(shí)踐PACE已經(jīng)成為一種成功和有效的老年照護(hù)服務(wù)模式，PACE的成功經(jīng)驗(yàn)中有許多值得我們借鑒之處。

   

五．醫(yī)養(yǎng)結(jié)合康復(fù)的模式借鑒-美國PACE模式研究

美國有一個老年人綜合醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目Program of All-Inclusive Care for the Elderly （PACE），是一項(xiàng)針對患有慢性醫(yī)療癥狀、功能或認(rèn)知障礙的Medicare/Medicaid（美國醫(yī)保）的受益人提供全面醫(yī)療的項(xiàng)目方案，這個項(xiàng)目由各種不同類型的服務(wù)機(jī)構(gòu)提供服務(wù)。PACE起源于1971舊金山，以幫助家庭為老年人提供居家的長期照護(hù)。隨著《平衡預(yù)算法》的通過，它在1997年成為了醫(yī)療保險和醫(yī)療補(bǔ)助下永久公認(rèn)的醫(yī)療模式。今天，在31個州有122個節(jié)奏項(xiàng)目，服務(wù)超過40000名參與者。

在美國，隨著嬰兒潮一代的老齡化，對長期服務(wù)和支助(Long-term services&support LTSS)的需求和使用會急劇增長。LTSS包括人們需要的一系列支持服務(wù)，他們因?yàn)樯眢w上的、認(rèn)知或精神殘疾問題導(dǎo)致在照顧自己的能力上有限制。根據(jù)美國“老齡化管理”(2009)報道，預(yù)計(jì)65歲及以上的美國人人數(shù)從2000年的3500萬增加到2010年的4000萬(增加15%)，然后增加到2020年為5500萬(該十年增36%)。85歲以上的美國人，那些最有可能需要服務(wù)的人預(yù)計(jì)將從2007年的550萬，到2010年增加為580萬，2020年增長為660萬(十年增長15%)。 

美國老年人口的快速增長將給各州的醫(yī)療補(bǔ)助、長期護(hù)理的項(xiàng)目和其他資金來源帶來壓力。2008年美國在長期服務(wù)和支助方面支出1911億美元，其中包括醫(yī)療補(bǔ)助1190億美元，占總數(shù)的62.3%；自費(fèi)部分為435億美元，占22.7%；私人來源，包括長期護(hù)理保險及護(hù)理開支，家庭和其他家庭保健服務(wù)占11.7%(223億美元)；其他公共來源，包括所有其他用于療養(yǎng)院、家庭保健服務(wù)的公共開支，護(hù)理退休社區(qū)、輔助生活設(shè)施和現(xiàn)場護(hù)理設(shè)施，占3.3%(62億美元。

隨著長期服務(wù)&支持（Long-term services&support，LTSS）不斷上升的需求和增加的成本，一項(xiàng)可行的改革目標(biāo)相對于機(jī)構(gòu)性醫(yī)療應(yīng)該更加強(qiáng)調(diào)居家與社區(qū)醫(yī)療。

PACE是一個公認(rèn)的主導(dǎo)項(xiàng)目，為慢病、功能或認(rèn)知障礙成年服務(wù)對象提供綜合全面的服務(wù)。PACE機(jī)構(gòu)在過去長達(dá)25年，已經(jīng)將美國保險(Medicare&Medicaid)授權(quán)的范圍融入到一項(xiàng)綜合服務(wù)包內(nèi)，為體弱的老人、護(hù)理院人群提供服務(wù)。PACE基于居家和社區(qū)的模式，使項(xiàng)目參與者的功能和獨(dú)立水平達(dá)到最大化，從而替代長期護(hù)理院安置的項(xiàng)目。

PACE是一項(xiàng)獨(dú)特的醫(yī)療提供模式，擁有詳細(xì)的監(jiān)管和評估要求，其內(nèi)容涉及服務(wù)對象評估、醫(yī)療管理、綜合PACE跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)角色、人員數(shù)量、以及參與者意見。PACE機(jī)構(gòu)跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)由醫(yī)生、執(zhí)業(yè)護(hù)士（nurse practitioner）、護(hù)士、社工、PT、OT、娛樂治療師、藥劑師、營養(yǎng)師、照護(hù)人、交通提供人和其他相關(guān)人員組成；項(xiàng)目定期評估參與者的需求并根據(jù)個體情況制定相應(yīng)的綜合醫(yī)療計(jì)劃。PACE項(xiàng)目對整體醫(yī)療質(zhì)量（包括全職和外包員工提供的）和所有地點(diǎn)、時間提供的內(nèi)容負(fù)責(zé)，PACE機(jī)構(gòu)直接雇傭眾多醫(yī)療人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、治療師、醫(yī)療助手和其他人，他們也會遵守PACE對于跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)的組成要求以及團(tuán)隊(duì)在評估和醫(yī)療計(jì)劃制求。

針對PACE項(xiàng)目的研究表明其綜合的跨學(xué)科方式對治療體弱的老年人而言存在重要意義。

Hirth的分析指出，PACE項(xiàng)目表明“更多日間醫(yī)療使用、降低護(hù)理院訪問次數(shù)、降低住院次數(shù)、降低養(yǎng)老院入院次數(shù)、更多基層醫(yī)療接觸、更高的存活率、增加在社區(qū)內(nèi)天數(shù)、更好的健康、更高的生活質(zhì)量、醫(yī)療安排的整體滿意更高、更好的功能狀況”。他們同時指出PACE參與者進(jìn)入項(xiàng)目時癥狀越嚴(yán)重，提升的效果越好。

盡管PACE項(xiàng)目的價值是公認(rèn)的，但仍存在一些限制因素。第一個挑戰(zhàn)是啟動PACE機(jī)構(gòu)的耗時與資本投入巨大，第二個挑戰(zhàn)是缺乏對項(xiàng)目的理解和認(rèn)識，第三個挑戰(zhàn)是一些潛在PACE參與者不愿意把他們當(dāng)前的醫(yī)生更換成PACE基層醫(yī)療醫(yī)生或者不愿參加在PACE中心舉行的活動。PACE機(jī)構(gòu)正在應(yīng)對這些問題，尤其對于農(nóng)村偏遠(yuǎn)社區(qū)，PACE機(jī)構(gòu)通過與社區(qū)基層醫(yī)療醫(yī)生簽訂合作協(xié)議來補(bǔ)充他們的PACE團(tuán)隊(duì)，來解決這些問題。

雖然有一些缺陷，但美國PACE模式順應(yīng)了人口老齡化和公共管理改革的趨勢，采用補(bǔ)缺型的老年人福利服務(wù)模式，整合優(yōu)勢資源保障老年人的短期醫(yī)療和長期照護(hù)服務(wù)需求，積極支持民間組織的養(yǎng)老服務(wù)供給，鼓勵多元主體協(xié)同合作，對我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)仍然提供了值得借鑒的經(jīng)驗(yàn)。同時，基于我們自己的國情，也需要提出有效的措施不斷完善；創(chuàng)新養(yǎng)老機(jī)構(gòu)多元化發(fā)展模式，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)進(jìn)步，也需要各主體積極參與，形成醫(yī)療和養(yǎng)老深度融合的發(fā)展機(jī)制，更好的滿足老齡化社會的需求。

六．促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的對策與建議

1. 創(chuàng)新宣傳方式，突破傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念的桎梏

隨著我國老齡化速度的加快，僅僅依靠家庭養(yǎng)老不足以滿足農(nóng)村居民的養(yǎng)老需求。要創(chuàng)新養(yǎng)老宣傳方式.比如,通過編排含有相關(guān)理念的廣場舞、二人轉(zhuǎn)等動態(tài)宣傳方式，引導(dǎo)農(nóng)民逐漸改變傳統(tǒng)的觀念，使他們逐漸認(rèn)識到由僅僅依靠子女的家庭養(yǎng)老到依靠社會養(yǎng)老的必然趨勢。同時，多數(shù)中年人還要承擔(dān)還房貸、車貸的壓力，對于父母的養(yǎng)老送終問題也是心有余而力不足，因此，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式就為他們提供了一種最優(yōu)選擇。

2.多模式，多層次推進(jìn)醫(yī)療合養(yǎng)老深度融合發(fā)展

地方政府應(yīng)從促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)長期深度合作入手，鼓勵醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)創(chuàng)新發(fā)展服務(wù)模式，逐步推進(jìn)養(yǎng)老與醫(yī)療深度融合，形成多模式，多發(fā)展層次的新局面。

首先，積極推動養(yǎng)老機(jī)構(gòu)以“養(yǎng)、康、護(hù)、健”為主線，促進(jìn)養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)向醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)業(yè)轉(zhuǎn)型；其次，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向老年人“醫(yī)、療、養(yǎng)”服務(wù)方面拓展；再次，在“醫(yī)、養(yǎng)、護(hù)”層次上切實(shí)做好貫通，明確醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展方向；最后，不僅在空間布局上進(jìn)行養(yǎng)老和醫(yī)療業(yè)務(wù)的整合，在管理理念和服務(wù)人員專業(yè)素質(zhì)培養(yǎng)等方面也需要深度融合，努力形成“醫(yī)中有養(yǎng)”、“養(yǎng)中有醫(yī)”的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的發(fā)展格局。

3.加大醫(yī)養(yǎng)結(jié)合人才隊(duì)伍建設(shè)，提高專業(yè)化水平

（1）培訓(xùn)方面：

高等職業(yè)院校設(shè)置醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)專業(yè)，通過學(xué)校的系統(tǒng)培訓(xùn)。

（2）資格認(rèn)證方面：

開展業(yè)務(wù)資質(zhì)認(rèn)證綠色通道，對于在高校或者培訓(xùn)基地培養(yǎng)出的人才要進(jìn)行資格認(rèn)證。

建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合人才的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，而且要定期認(rèn)證。

促使人員不斷更新知識,加快培養(yǎng)醫(yī)療和養(yǎng)老相結(jié)合的綜合素質(zhì)人才。

（3)在人才挽留方面：

拓寬人才晉升渠道，提高薪酬待遇,通過多種方式激勵城市醫(yī)護(hù)人員下鄉(xiāng),制定財政、戶口、買房、社會保障等激勵政策；實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)人才要素適當(dāng)流動,讓農(nóng)村能夠真正地吸引人才、留住人才。

4.鼓勵社會力量積極參與，形成市場化運(yùn)作機(jī)制

首先,簡化審批流程，對于社會力量舉辦醫(yī)養(yǎng)融合機(jī)構(gòu)，應(yīng)該整合審批程序,優(yōu)先批復(fù),縮短審批時間。其次，擴(kuò)大醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)保結(jié)算范圍。向醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)傾斜,開通快捷綠色通道。最后，建立多層次監(jiān)管體系以規(guī)范市場主體行為。國家要制定加強(qiáng)養(yǎng)老服務(wù)綜合監(jiān)管的相關(guān)政策文件，建立跨部門協(xié)同監(jiān)管機(jī)制，在取消養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可的前提下，要重點(diǎn)完善事中事后監(jiān)管制度，推進(jìn)“履職照單免責(zé)、失職照單問責(zé)”的責(zé)任清單的實(shí)施；同時要加快推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域社會信用體系建設(shè)，建立健全失信聯(lián)合懲戒機(jī)制；各地要建立政府監(jiān)管平臺，全面匯總各地老年人基礎(chǔ)信息和服務(wù)需求，公布養(yǎng)老機(jī)構(gòu)基本情況、床位信息和價格水平，促進(jìn)供需信息對接和共享，全面落實(shí)養(yǎng)老服務(wù)政策和加強(qiáng)事中事后監(jiān)管。

5. 完善頂層設(shè)計(jì)，推進(jìn)智慧養(yǎng)老

為了更好地實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)融合，可以依靠互聯(lián)網(wǎng)相關(guān)技術(shù),建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合信息化大數(shù)據(jù)平臺。

更好地實(shí)現(xiàn)醫(yī)療和養(yǎng)老信息的共享，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)對老人的定期檢查情況錄入信息化平臺。

形成電子病歷系統(tǒng),當(dāng)患者再次就診時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠掌握就診信息，提高醫(yī)治效率。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的出現(xiàn)，將會為老年人增加更多的生活福祉，對于提高老年人群的生活質(zhì)量和生命質(zhì)量也具有重要保障作用，人口老齡化問題已然成為我國需要盡快解決的民生問題，醫(yī)養(yǎng)模式的推進(jìn)和完善迫在眉睫，這不僅僅是政府的職責(zé)，更需要社會各部門各主體通力合作，各司其職，共同推進(jìn)多模式、多層次的養(yǎng)老發(fā)展新局面。