“DRG這條路中國(guó)勢(shì)必得走，接下來(lái)醫(yī)院要應(yīng)對(duì)一系列問(wèn)題，比如床位空出、藥品耗材降價(jià)、檢查量減少......也就一兩年內(nèi)，就會(huì)全面實(shí)施。”面對(duì)DRG發(fā)展的趨勢(shì)，北京保誠(chéng)醫(yī)院管理有限公司副總經(jīng)理陳寶元給出了預(yù)判。

目前，我國(guó)尚未形成統(tǒng)一的疾病診斷相關(guān)分組（DRG）系統(tǒng)，在中國(guó)大陸比較有影響力的4個(gè)版本DRG系統(tǒng)分別是CN-DRG、C-DRG、BJ-DRG、上海版DRG，同大陸而言，我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)實(shí)施DRG相對(duì)較早，也形成了諸多寶貴經(jīng)驗(yàn)，可供醫(yī)院管理者及行業(yè)人士參考。

臺(tái)灣的DRG是如何實(shí)施的？和大陸的版本有哪些相似？在DRG還未全面鋪開(kāi)之際，醫(yī)院和醫(yī)生要做哪些準(zhǔn)備？

對(duì)于這些疑問(wèn)，接下來(lái)，陳寶元將一一拋出答案。

臺(tái)灣DRG版本及分類(lèi)架構(gòu)

DRG最先是在美國(guó)推行，隨后被各國(guó)引入，并本土化改造升級(jí)。雖然，各國(guó)家之間，推進(jìn)DRG的時(shí)間、版本不同，但在陳寶元看來(lái)，大家推行DRG的初衷都是一樣，那就是在醫(yī)療費(fèi)用的大幅度增長(zhǎng)下，保險(xiǎn)不堪重負(fù)，必須尋求新的支付方式來(lái)控費(fèi)，而DRG就是一個(gè)很好的工具。

陳寶元說(shuō)道“臺(tái)灣也同樣承受著醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)的壓力，據(jù)未完全統(tǒng)計(jì)，2008年臺(tái)灣醫(yī)療總費(fèi)用為4634個(gè)億臺(tái)幣，2018年約達(dá)到7600個(gè)億?！?10年間，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)接近翻番。

在醫(yī)療費(fèi)用不斷增長(zhǎng)的壓力下，“論量計(jì)酬”方式容易導(dǎo)致過(guò)度醫(yī)療，因此在1995年臺(tái)灣開(kāi)始引入DRGs，2002年開(kāi)始公告第一版TW-DRGs，隨后版本不斷升級(jí)，2006 年開(kāi)始推行DRGs 支付制度，并于2010 年1 月1 日正式啟動(dòng)實(shí)施TW—DRGs，截至目前，臺(tái)灣DRGs項(xiàng)目已經(jīng)增加至1716項(xiàng)。

陳寶元介紹到，臺(tái)灣TW-DRG與大陸CN-DRG非常類(lèi)似。TW-DRG有25個(gè)MDC（主要疾病分類(lèi)），CN-DRG有26個(gè)MDC。每個(gè)MDC都是一個(gè)不同的疾病形態(tài)，分組器利用病例的診療信息進(jìn)行分組，比如呼吸系統(tǒng)疾病、骨科系統(tǒng)疾病，不同疾病會(huì)被分到各個(gè)不同的MDC。分類(lèi)時(shí)候先看主要診斷群然后把病例分到對(duì)應(yīng)的MDC，再根據(jù)主要手術(shù)、主要診斷、出院情況、年齡、有無(wú)合并癥和并發(fā)癥等進(jìn)行DRG分組。

臺(tái)灣DRG的付費(fèi)模式的三大優(yōu)勢(shì)

目前國(guó)內(nèi)的DRG分組大約在700組，比較好的地區(qū)，也只能達(dá)到1000組，而臺(tái)灣的DRG分組達(dá)到1700多種。談及臺(tái)灣如何將這些病組管理好？TW-DRG有哪些優(yōu)勢(shì)值得大陸借鑒時(shí)，陳寶元侃侃而談，他認(rèn)為臺(tái)灣DRG主要有幾大優(yōu)勢(shì)：

▌一、支付規(guī)則清晰，避免醫(yī)院出現(xiàn)推諉重癥現(xiàn)象

中國(guó)臺(tái)灣DRG 支付是各醫(yī)院先向臺(tái)灣健保署申報(bào)各院的住院病例，通過(guò)審核后，臺(tái)灣健保署才予以支付相關(guān)費(fèi)用。

值得注意的是，臺(tái)灣TW-DRG模式在支付方式過(guò)程中，每個(gè)DRGs設(shè)置了權(quán)重系數(shù)RW。

當(dāng)實(shí)際醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)數(shù)介于定額臨界線上下時(shí)，DRG支付金額=相對(duì)權(quán)重RW×標(biāo)準(zhǔn)給付額。根據(jù)主要診斷及并發(fā)癥情況，醫(yī)療資源消耗越多的權(quán)重系數(shù)會(huì)越大，這樣避免醫(yī)院因?yàn)榻又匕Y患者出現(xiàn)虧損現(xiàn)象。

當(dāng)實(shí)際醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)數(shù)高于上限臨界點(diǎn)，超出部分打“八折”， 即Tw-DRGs支付定額+(實(shí)際醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)數(shù)-醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)數(shù)上限臨界點(diǎn))*80%，即如果實(shí)際醫(yī)療點(diǎn)數(shù)超過(guò)DRG的上限臨界點(diǎn)，健保署會(huì)對(duì)超出部分的醫(yī)療點(diǎn)數(shù)支付80%，剩余才由醫(yī)院自行承擔(dān)。

為避免病人因特殊疾病，需耗用大量的醫(yī)療資源，而造成醫(yī)院大額的虧損，致醫(yī)院拒收，而成為“人球”現(xiàn)象，健保排除主診斷為癌癥、主或次診斷為臟器移植并發(fā)癥及后續(xù)住院、性態(tài)未明腫瘤案件、ECMO、死亡……等十三類(lèi)的不適用診斷碼及處置碼。醫(yī)院會(huì)把這些病例排除在DRG之外，可以論量計(jì)酬；一些創(chuàng)新技術(shù)也排除在DRG之外，正是因?yàn)橹Ц兑?guī)則清晰，所以臺(tái)灣在醫(yī)保支付上最大程度避免醫(yī)院推諉重癥患者。

▌二、DRG樣本不是醫(yī)院孤立數(shù)據(jù)，以全區(qū)域數(shù)據(jù)作為樣本

陳寶元進(jìn)一步闡述到，目前大陸的醫(yī)院DRG系統(tǒng)病例是來(lái)自一個(gè)醫(yī)院的數(shù)據(jù)，無(wú)法和外界比較，而臺(tái)灣的是以全臺(tái)灣的數(shù)據(jù)為樣本，這樣數(shù)據(jù)很有參考價(jià)值。

為什么中國(guó)大陸不能收集這么大的數(shù)據(jù)樣本呢？陳寶元解釋道，因?yàn)榕_(tái)灣只有2300萬(wàn)人口，20幾個(gè)縣城，所以能做到以全臺(tái)灣數(shù)據(jù)為樣本。陳寶元建議：大陸可以以省份或者市為單位，建立屬于自己的DRG模式，以區(qū)域做試算，而不是全國(guó)。

全國(guó)地區(qū)差異大，如果以全國(guó)數(shù)據(jù)為樣本，發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療資源消耗多，結(jié)余少，可能會(huì)虧損；而不發(fā)達(dá)地區(qū)資源消耗少，可以會(huì)盈利更多。

▌三、信息化建設(shè)完善，重復(fù)用藥、重復(fù)檢查降低

臺(tái)灣所有醫(yī)例，任何處方24小時(shí)必須上傳到健保局，而且CT 、MRI等影像報(bào)告必須傳輸?shù)浇”＞值膫}(cāng)儲(chǔ)系統(tǒng)。

同時(shí)，在臺(tái)灣的醫(yī)院里看不到患者手拿X光片的現(xiàn)象，都是電子化，如果要取得這些數(shù)據(jù)，可以讓醫(yī)師到健保倉(cāng)儲(chǔ)系統(tǒng)里調(diào)取；醫(yī)師開(kāi)藥記錄24小時(shí)上傳到系統(tǒng)后，其他機(jī)構(gòu)在病人確認(rèn)同意下可以調(diào)出近40天的用藥詳情，這樣可避免患者重復(fù)開(kāi)藥的現(xiàn)象，也可增加病人的用藥安全。

除了信息化的互聯(lián)互通，臺(tái)灣的DRG涵蓋住院前的門(mén)診檢查，門(mén)診產(chǎn)生的相關(guān)檢查費(fèi)用，也會(huì)被合并到當(dāng)次DRG住院費(fèi)用中。否則，以內(nèi)地情況為例，DRG正實(shí)施，很多醫(yī)院會(huì)把檢查挪移到門(mén)診，這樣醫(yī)保就會(huì)多支付很多費(fèi)用。

DRG延伸出的三大問(wèn)題，中小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)最危急

“DRG這條路中國(guó)勢(shì)必得走，接下來(lái)醫(yī)院要應(yīng)對(duì)一系列問(wèn)題，比如為節(jié)約醫(yī)療資源的耗用，縮短住院天數(shù)床位空出、藥品耗材降價(jià)、檢查占比降低......也就一兩年內(nèi)，就會(huì)全面實(shí)施?！泵鎸?duì)DRG發(fā)展的趨勢(shì)，陳寶元給出了預(yù)判，同時(shí)他向醫(yī)學(xué)界闡述了，DRG在實(shí)施的過(guò)程中，必然會(huì)延伸出一些問(wèn)題：

▌1.首先空床率增加，中小醫(yī)院難捱

醫(yī)院降低住院天數(shù)，這樣空床數(shù)就會(huì)增多。這個(gè)時(shí)候，醫(yī)院就要增加病患來(lái)源提高運(yùn)營(yíng)效率，對(duì)于大醫(yī)院來(lái)說(shuō)，患者絡(luò)繹不絕，會(huì)有保障。但對(duì)于中小型醫(yī)院影響會(huì)特別大。“在臺(tái)灣剛實(shí)施DRG的時(shí)候，一些小型醫(yī)院會(huì)倒閉掉，這是未來(lái)在內(nèi)地或許會(huì)產(chǎn)生的問(wèn)題”

▌2.進(jìn)口藥品、高值耗材使用率降低

DRG實(shí)施后，價(jià)格是固定的，這意味著你資源消耗越大，利潤(rùn)就會(huì)越低、空間越小，所以醫(yī)院為了節(jié)省成本，會(huì)放棄進(jìn)口藥品、高值耗材，而選擇同等療效的國(guó)產(chǎn)藥物及耗材。

▌3.減少檢查，人力使用率降低

同樣，醫(yī)院為了減少檢查、檢驗(yàn)的項(xiàng)目的操作，而隨之而來(lái)的還有人力使用降低，這都是醫(yī)院要預(yù)想的問(wèn)題。

醫(yī)學(xué)界：DRG實(shí)施后醫(yī)院最需要做的事是什么？

>>陳寶元：最重要的事是對(duì)病案室人員的培訓(xùn)，也就是疾病做分類(lèi)的人員的培訓(xùn)，因?yàn)檫@類(lèi)人員會(huì)影響到醫(yī)院以后DRG的收入。以后同樣一個(gè)疾病在DRG里不再是一個(gè)單價(jià)，同樣是闌尾炎，可能同時(shí)有4種情況，具有復(fù)合診斷的闌尾切除術(shù)伴或不伴合并癥與伴隨??；闌尾切除術(shù)，伴或不伴合并癥與伴隨病，那么到底歸哪組DRG碼對(duì)醫(yī)院最有利呢？

這時(shí)候首先要做的是教育相關(guān)醫(yī)療人員，尤其是醫(yī)師，讓醫(yī)師對(duì)DRGs支付制度有清楚的觀念，而能在DRG病人診療之初，就能夠依病況，如主診斷及主手術(shù)等，判斷DRG的歸屬，如此在住院期間就不會(huì)發(fā)生遺漏記載相關(guān)重要處置、合并癥及并發(fā)癥的情形，同時(shí)也會(huì)詳實(shí)記載病歷紀(jì)錄。

次要的是透過(guò)計(jì)算機(jī)之輔助，在病患住院期間之治療過(guò)程中，依據(jù)所下之診斷及處置，隨時(shí)提示醫(yī)師有關(guān)DRG歸屬原則及注意事項(xiàng)，以避免誤判及遺漏。

其三在病患出院后，經(jīng)由疾病分類(lèi)人員根據(jù)醫(yī)師所記載的病歷內(nèi)容，以專業(yè)判斷后再提醒醫(yī)師或做部分DRG歸屬的修正，但是此時(shí)的效益可說(shuō)是最差，亦是最不得已的方法。

醫(yī)學(xué)界：運(yùn)用好DRG后，如何能能實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的績(jī)效管理？

>>陳寶元：DRG在醫(yī)院績(jī)效的運(yùn)用上可分成提升效率、降低服務(wù)的單位成本兩個(gè)部分。

服務(wù)效率的提升，主要可從兩方面著手，一種是提升中間產(chǎn)出的效率，另一種是提升最后產(chǎn)出的效率。

以提升中間產(chǎn)出的效率而言，必須對(duì)人力、物料及病床數(shù)等進(jìn)行成本控制，在運(yùn)作盡可能地使用最少的人力，并將作業(yè)流程標(biāo)準(zhǔn)化，以使每名員工的生產(chǎn)力達(dá)到最大化。除了減低人力成本外，其它提升效率的計(jì)劃則包括縮減病床數(shù)的使用以及推動(dòng)聯(lián)合采購(gòu)等。

另外，提升最后產(chǎn)出的效率，則是提高醫(yī)院治療病患的效率，如減少住院日數(shù)及輔助性服務(wù)的使用、鼓勵(lì)醫(yī)師將病患轉(zhuǎn)至門(mén)診。為了要達(dá)到住院日數(shù)減少，醫(yī)院管理者需要發(fā)展入院檢查計(jì)劃，以使醫(yī)師有更多機(jī)會(huì)在門(mén)診治療病患；提倡出院計(jì)劃以縮短住院日數(shù);或是與居家護(hù)理、護(hù)理照護(hù)機(jī)構(gòu)合作，以促進(jìn)病患盡早出院的可能性。

降低單位成本，可以通過(guò)一個(gè)量化的方式把各種醫(yī)療服務(wù)方式估算比較，然后找出一個(gè)可能溢酬的實(shí)施路徑。比如一個(gè)闌尾炎的切除術(shù)，10000元，如果你使用醫(yī)療資源是8000元，那么剩下的2000元就是你的溢酬；如果醫(yī)療資源超出了，那就是虧損。

醫(yī)學(xué)界：DRG實(shí)施后，會(huì)以哪些指標(biāo)考核醫(yī)護(hù)？

>>陳寶元：DRG實(shí)施后，對(duì)醫(yī)護(hù)的考核不再是你做得多就拿得多，而是要根據(jù)你的醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度等去考核，這些考核指標(biāo)納入DRG工作量效能的積分績(jī)效管理，將相關(guān)指標(biāo)納入內(nèi)部績(jī)效考核與分配，可以體現(xiàn)向臨床一線崗位、工作風(fēng)險(xiǎn)高、技術(shù)難度大的臨床科室及重要崗位傾斜，充分體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬。

醫(yī)護(hù)主要績(jī)效考核包括DRG組數(shù)（入組率）、總權(quán)重（RW）、CMI、時(shí)間效率指數(shù)（住院天數(shù)）、費(fèi)用效率指數(shù)（醫(yī)療費(fèi)用的使用）、風(fēng)險(xiǎn)死亡率等，結(jié)合醫(yī)院自身實(shí)際情況，制定工作量效能積分績(jī)效考核要合理。

醫(yī)學(xué)界：6月，國(guó)家衛(wèi)生健康部門(mén)發(fā)布了按照疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)的國(guó)家試點(diǎn)名單，并要求2021年啟動(dòng)實(shí)際付費(fèi)，那您認(rèn)為此次背景下醫(yī)生需要些什么準(zhǔn)備？

>>陳寶元：DRG支付制度的修定在于提供不同的誘因機(jī)制，藉由移轉(zhuǎn)風(fēng)險(xiǎn)，善用醫(yī)療資源，改變醫(yī)療行為，減少過(guò)當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)。所有從現(xiàn)在開(kāi)始，醫(yī)師一定要有控費(fèi)意識(shí)。

參考文獻(xiàn)：

[1]林倩,王冬.中國(guó)臺(tái)灣DRGs支付制度介紹及借鑒[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理,2017,34(9):643-645.

本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界智庫(kù)

本文作者：孫雪嬌

責(zé)任編輯：孫雪嬌

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