一

我都不知道他們想怎么診療，我能協(xié)助什么呢？

我只能在會(huì)診答復(fù)里留了我的電話。

看到那條朋友圈，我不由地在思考一個(gè)問(wèn)題：病歷是寫(xiě)給誰(shuí)看的呢？

二 

“看起來(lái)你好像并不太知道病歷該怎么寫(xiě)才對(duì)。”我還記得 6 年前，我背著書(shū)包坐班車(chē)到西院，我的病歷導(dǎo)師第一次給我講修改病歷的意見(jiàn)時(shí)，第一句話是這樣的。

當(dāng)時(shí)我已經(jīng)轉(zhuǎn)過(guò)8個(gè)月臨床，好歹也寫(xiě)過(guò)不少病歷了，所以我疑惑：我寫(xiě)這么多，都寫(xiě)錯(cuò)了？

“讓大家寫(xiě)病歷不是單純一個(gè)格式，而是對(duì)臨床思維的一種培養(yǎng)。而我從你的病歷里看到的只是形式，而沒(méi)有一個(gè)臨床思維的過(guò)程?！边@幾句話說(shuō)下來(lái)我更不明白了：形式？思維過(guò)程？

看我迷茫的表情，老師給了我更多的解釋?zhuān)骸熬拖衲銓?xiě)病歷的這個(gè)病人，診斷考慮是急性胰腺炎，但你這段擬診討論，完全是參考教科書(shū)寫(xiě)的。教科書(shū)上說(shuō)，急性胰腺炎需要與這幾個(gè)病鑒別，所以你鑒別診斷就寫(xiě)的這幾個(gè)病。但這是不對(duì)的。鑒別診斷應(yīng)該是圍繞著病人出發(fā)的，從他出現(xiàn)的癥狀、體征和已經(jīng)有的檢查結(jié)果，你去分析，還有哪些疾病可以出現(xiàn)這樣的癥狀和體征，他的癥狀、體征和已經(jīng)有的輔助檢查結(jié)果，哪些是支持這個(gè)診斷的？哪些又是跟這個(gè)診斷不相符合的？

她這么一說(shuō)，我發(fā)現(xiàn)我寫(xiě)的病歷還真就“只是形式，沒(méi)有一個(gè)思維的過(guò)程”。

“你現(xiàn)在接觸的是住院患者，相當(dāng)部分患者已經(jīng)知道診斷了，所以你們少了一個(gè)去面對(duì)最真實(shí)臨床情境的機(jī)會(huì)。你們學(xué)的時(shí)候，是先給你講一個(gè)病，這個(gè)病有什么癥狀、體征，會(huì)表現(xiàn)出怎樣的輔助檢查結(jié)果，但是真實(shí)的臨床情況是倒過(guò)來(lái)的。你面對(duì)的是一堆癥狀、體征和檢查結(jié)果，你去推測(cè)患者是可能是什么疾病引起的，這個(gè)思路是完全不一樣的。我們現(xiàn)在讓你們寫(xiě)病歷，就是希望你們?nèi)W(xué)會(huì)這樣思維的方式，這就是對(duì)臨床思維的鍛煉?！?/span>

你寫(xiě)再多的病歷，比不上一份老師認(rèn)認(rèn)真真從頭到尾給你改過(guò)，然后再給你一點(diǎn)點(diǎn)仔細(xì)講的病歷。

我記得那被紅色的批注寫(xiě)的滿(mǎn)滿(mǎn)的病歷。它成為記錄我重新去觀察和認(rèn)識(shí)臨床、培養(yǎng)和訓(xùn)練臨床思維的里程碑。

可是，當(dāng)臨床工作日趨繁復(fù)時(shí)，你還會(huì)這樣寫(xiě)病歷嗎？

四

而且因?yàn)閲?guó)內(nèi)醫(yī)療官司長(zhǎng)期停留在只打病歷，從病歷里挑毛病的低水平階段，導(dǎo)致國(guó)內(nèi)醫(yī)院普遍對(duì)實(shí)際大多數(shù)都沒(méi)有人看的病歷提出了一系列奇怪而且無(wú)比形式化的要求，導(dǎo)致病歷越來(lái)越形式上的冗長(zhǎng)。以致大多數(shù)一線醫(yī)生每天對(duì)著屏幕敲字的時(shí)間遠(yuǎn)多于和患者及家屬交流的時(shí)間。

為了避免在以后打官司的時(shí)候輸在文字上，而忽視了大多數(shù)醫(yī)療糾紛的起源，這種舍本逐末的價(jià)值取向，也是奇觀。

如果你根本就不知道為什么寫(xiě)病歷。

病歷是寫(xiě)給誰(shuí)看的？

它的價(jià)值在于那些希望看它的人，那些希望了解自己病情的患者，希望了解患者診療過(guò)程的會(huì)診醫(yī)生和其他醫(yī)院接轉(zhuǎn)診的醫(yī)生，以及未來(lái)的那些希望通過(guò)查閱病歷進(jìn)行回顧性研究驗(yàn)證一些治療措施效果和相關(guān)性的研究者們……

他們不希望看到的，是毫無(wú)邏輯、毫無(wú)目的的陳列堆砌，關(guān)鍵的信息，卻是缺失的，或者語(yǔ)焉不詳?shù)摹?/span>

當(dāng)這些大多數(shù)時(shí)間都沉睡在病案室灰塵中的病歷，某一天因?yàn)檫@些緣故被翻閱時(shí)，閱讀者能發(fā)現(xiàn)藏在時(shí)光的沙礫里，閃耀的鉆石。

同時(shí)，它也是寫(xiě)作者的故事，是他們自己寫(xiě)的紀(jì)實(shí)文學(xué)。

它記錄你的見(jiàn)證，見(jiàn)證你的成長(zhǎng)。

特別說(shuō)明：本文轉(zhuǎn)載自協(xié)和八（WeChat ID:  pumc08）《麒聞醫(yī)事?協(xié)和八》(文中插圖為后期添加)

原創(chuàng)作者：自得麒樂(lè)。特此致敬!