我以一個(gè)醫(yī)生的觀點(diǎn)談?wù)動(dòng)嘘P(guān)醫(yī)改的看法。

我曾經(jīng)在瑞士、英國(guó)和美國(guó)生活過(guò)，對(duì)這幾個(gè)國(guó)家的醫(yī)療模式都有些了解，加上我在國(guó)內(nèi)大、中城市、大小醫(yī)院工作的經(jīng)歷，尤其是與基層醫(yī)務(wù)人員的接觸，我覺(jué)得我有必要把我對(duì)醫(yī)改的想法說(shuō)出來(lái)，讓大家了解一下一線醫(yī)務(wù)人員的觀點(diǎn)。如果大家覺(jué)得我的思路好，建議對(duì)頭，就請(qǐng)轉(zhuǎn)發(fā)一下。

如果覺(jué)得不好，笑笑就算了。我個(gè)人認(rèn)為，醫(yī)改在目前沒(méi)有成功的可能，不再惡化就不錯(cuò)了?；蛟S諸位或者諸位的子女將來(lái)有做大事的，能把這個(gè)事情做好，我也感到很欣慰。

首先談為什么要醫(yī)改？大家可能說(shuō)要改變“看病難”“看病貴”的問(wèn)題，其實(shí)這是個(gè)偽命題。如果根據(jù)這個(gè)思路去改，別說(shuō)1-2屆政府，就是100屆政府也無(wú)法完成，因?yàn)槿藢?duì)生命的渴求是無(wú)限的，對(duì)舒適的生活的追求也是無(wú)限的，永無(wú)停止之日，活到100歲還想活200歲，永無(wú)盡頭。這樣，醫(yī)生、護(hù)士的數(shù)量、醫(yī)院的數(shù)量都無(wú)法趕上人均壽命的增長(zhǎng)以及對(duì)健康舒適生活的追求。

首先要改變幾個(gè)混亂，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，花最少的錢，活得更好，死得更有尊嚴(yán)。因此，改之前要明白問(wèn)題在哪里才好著手。依我看目前存在三個(gè)混亂：所以我認(rèn)為醫(yī)改的目的，應(yīng)該是改變以下幾個(gè)問(wèn)題：

• 醫(yī)學(xué)教育學(xué)制混亂

• 醫(yī)生評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)混亂

• 辦醫(yī)主題混亂

以前是多部委辦醫(yī)，現(xiàn)在稍好，但大學(xué)附屬醫(yī)院（教育部）、地方政府、軍隊(duì)、武警還是混亂的根源，許多部隊(duì)醫(yī)院還有私人承包的醫(yī)院或科室，公安、民政、司法等部門還分別有自己主管或主辦的精神病院、康復(fù)醫(yī)院和監(jiān)獄醫(yī)院。這個(gè)問(wèn)題10年前很混亂，實(shí)施屬地化管理后，已經(jīng)好多了。但仍然不僅涉及到4-5個(gè)部委，而且還涉及到軍隊(duì)和武警，以及公安、司法、民政等，所以還是比較混亂的。

行業(yè)管理中的最大問(wèn)題：一是對(duì)醫(yī)師的自由執(zhí)業(yè)權(quán)管控過(guò)死，二是對(duì)醫(yī)療行業(yè)的價(jià)格管控過(guò)死。這是醫(yī)改走進(jìn)死胡同的根本原因。但這又是繞不過(guò)去的坎，什么時(shí)候解決，什么時(shí)候政府就可以解放自己。但目前政府沒(méi)有絲毫解放自己的跡象。由于政府不想解決這兩個(gè)問(wèn)題，所以醫(yī)改的所有討論，最后都?xì)w零。

朱镕基總理時(shí)期為醫(yī)改定下的調(diào)子是“低保障、廣覆蓋”，在改的過(guò)程中，也就是在溫家寶總理主政時(shí)期要求體現(xiàn)醫(yī)療行業(yè)的公益性。方向都是對(duì)的，但忽略了兩個(gè)基本問(wèn)題：

>>什么是公益，哪些項(xiàng)目是公益？比如美容顯然不是公益，不孕不育也不是公益，在西方這都是要患者自己買單的。但國(guó)家并沒(méi)有明確規(guī)定說(shuō)，哪些項(xiàng)目是公益，需要國(guó)家包下來(lái)。

>>忽略了經(jīng)過(guò)改革開(kāi)放30年后，社會(huì)財(cái)富產(chǎn)生了極大的不平衡。富人很富，沒(méi)有保險(xiǎn)都可以跑到醫(yī)療費(fèi)最貴的美國(guó)去看??；窮人很窮，相當(dāng)多的人付不起最基本的新農(nóng)合基金。在這種基礎(chǔ)上，要求全民獲得均衡的醫(yī)療服務(wù)，顯然是做不到的，也是不現(xiàn)實(shí)的。

醫(yī)改過(guò)程中有兩個(gè)典型的思路，顯然都錯(cuò)了：

• 文革思路

• 計(jì)劃經(jīng)濟(jì)學(xué)派

認(rèn)為控制價(jià)格就可以少出錢多看病。這部分人尤其以國(guó)家發(fā)改委價(jià)格司、各級(jí)政府發(fā)改委屬下的物價(jià)局為典型，人數(shù)很少，但權(quán)力極大。這兩種思維都是醫(yī)改道路上典型的誤區(qū)，都增加了改革的成本。在學(xué)術(shù)界都有自己的代理人，但這些人沒(méi)有一個(gè)有醫(yī)學(xué)背景。

醫(yī)改涉及到國(guó)計(jì)民生，以為全民討論后就可以找到治國(guó)良策，其實(shí)是“懶政”。前幾輪醫(yī)改幾乎聽(tīng)不到醫(yī)療行業(yè)臨床一線人員的心聲。不是我們不發(fā)聲，而是我們的聲音根本就不被重視，受到壓制。

把醫(yī)師當(dāng)成改革的對(duì)象，結(jié)果南轅北轍?，F(xiàn)在大家都發(fā)現(xiàn)醫(yī)改錯(cuò)了，但又不愿意認(rèn)錯(cuò)，結(jié)果搞得很狼狽，似乎下不得臺(tái)。比如，無(wú)論哪種醫(yī)療體制，無(wú)論是美國(guó)自由經(jīng)濟(jì)體制下的全科醫(yī)師，還是半計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的瑞士、德國(guó)的全科醫(yī)師、或者英國(guó)體制下的全科醫(yī)師，其診所都是盈虧自負(fù)，但我們反而改回到地方政府“全包“的老路上去，這就是倒退。

另外，一個(gè)600萬(wàn)人的行業(yè)，竟然找不到一個(gè)人去當(dāng)部長(zhǎng)，豈不是咄咄怪事？難道這600萬(wàn)人中沒(méi)有一個(gè)德才兼?zhèn)涞膱?zhí)政黨黨員？

醫(yī)學(xué)是不是科學(xué)？我的回答是：曾經(jīng)不是，但是現(xiàn)在越來(lái)越是。30年前，醫(yī)學(xué)還以經(jīng)驗(yàn)為主，老醫(yī)師的患者多。現(xiàn)在診斷和治療都進(jìn)入到了分子階段。

診斷方法如PET-CT，藥物研究如藥物的分子設(shè)計(jì)（moleculardesign）等，都已經(jīng)進(jìn)入到了分子時(shí)代；循證醫(yī)學(xué)已成為臨床醫(yī)學(xué)的主流，這時(shí)候經(jīng)驗(yàn)已經(jīng)不再是主流的時(shí)候，醫(yī)學(xué)就進(jìn)入到了“科學(xué)”時(shí)代，醫(yī)學(xué)就不再是一門經(jīng)驗(yàn)或技術(shù)，而是一門科學(xué)，是“medicalscience”。

科學(xué)的問(wèn)題應(yīng)該通過(guò)科學(xué)家，至少要通過(guò)科學(xué)的決策方式來(lái)解決。全民討論式的亂哄哄的發(fā)言也好，很多外行提出的所謂的醫(yī)改方案也好，其實(shí)與文革的大字報(bào)無(wú)異。似乎順從了民意，實(shí)際上在大數(shù)據(jù)時(shí)代，不講究數(shù)據(jù)的決策，一點(diǎn)民意的影子都沒(méi)有。

以上問(wèn)題是我在某民主黨派“醫(yī)改問(wèn)題座談會(huì)”上的發(fā)言提綱。會(huì)上，不少人從其它角度談醫(yī)療中的問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)都是低價(jià)惹得禍。目前的有些醫(yī)療項(xiàng)目?jī)r(jià)格低到無(wú)法相信的程度。

價(jià)格過(guò)低導(dǎo)致的最大問(wèn)題是浪費(fèi)。會(huì)前我做了下功課，發(fā)現(xiàn)幾乎所有婦科患者術(shù)前都看過(guò)4-6次門診，有個(gè)老太拖了15年才來(lái)手術(shù)，平均大約看過(guò)5次門診，其實(shí)看一次就夠了。會(huì)上一社區(qū)衛(wèi)生中心主任報(bào)告了他們的數(shù)據(jù)，說(shuō)去年社區(qū)居民在社區(qū)門診人均看了10次門診，還不包括在社區(qū)外的醫(yī)院的就診次數(shù)。如此醫(yī)改，把患者的就診程序越改越難，就診次數(shù)越改越多的改革，我看不改還好得多。

關(guān)于醫(yī)改的阻力，我說(shuō)了三點(diǎn)：

1.最大的阻力是政府。大家聽(tīng)了哄堂大笑，等我把話說(shuō)完，一個(gè)也笑不出來(lái)了；

2.是流通領(lǐng)域已經(jīng)市場(chǎng)化、集團(tuán)化。某些利益集團(tuán)為了自身利益，拼命反對(duì)；

3.是大型醫(yī)療集團(tuán)，尤其是三甲醫(yī)院、三甲醫(yī)院集團(tuán)和三甲醫(yī)院的專家。有些人對(duì)此也笑了，但很快就發(fā)現(xiàn)笑不出來(lái)了。

其中，政府支出9521.4億元，占實(shí)際支出的30.1%；社會(huì)衛(wèi)生支出11413.4億元，占36.0%；個(gè)人衛(wèi)生支出10726.8億元，占33.9%（引自“2013年我國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)，中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)）。全部衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP百分比為5.57%。將這個(gè)數(shù)據(jù)與美國(guó)比，目前的機(jī)制國(guó)家節(jié)約了近6.8萬(wàn)億元。而這些所謂節(jié)約的費(fèi)用是什么？就是政府的開(kāi)支，就是醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該得到的勞動(dòng)所得。

如果按西歐國(guó)家中占比最低的12% 進(jìn)行比較，我國(guó)2013年應(yīng)支付額大約也在68261億元（虛擬數(shù)），也就是說(shuō)，國(guó)家在這個(gè)過(guò)程中節(jié)約了3.7萬(wàn)億元。這樣一比較，誰(shuí)敢說(shuō)，國(guó)家不是醫(yī)療行業(yè)低價(jià)格的最大獲得者？除了國(guó)家，我還不知道誰(shuí)獲得了更多的利益。所以，國(guó)家實(shí)際上沒(méi)有一丁點(diǎn)兒的動(dòng)力，來(lái)改變目前的狀況。

國(guó)家把醫(yī)療價(jià)格做低的唯一途徑就是發(fā)改委價(jià)格司，并通過(guò)各級(jí)發(fā)改委的價(jià)格辦公室或者物價(jià)局制定價(jià)格，人為的壓低醫(yī)療行業(yè)的服務(wù)價(jià)格。很多人以為我國(guó)自14大確定市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)以來(lái)，已經(jīng)是市場(chǎng)定價(jià)了。

其實(shí)，目前的醫(yī)療行業(yè)的定價(jià)才是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的最大遺留物。這個(gè)價(jià)格司的使命，是目前所有醫(yī)療行業(yè)弊端叢生的根源。如果這個(gè)問(wèn)題不解決，所有的醫(yī)療行業(yè)的問(wèn)題，都無(wú)法得到解決。

李克強(qiáng)總理對(duì)價(jià)格在改革中的作用做了很精辟的闡述，也講述了目前的醫(yī)療行業(yè)服務(wù)價(jià)格過(guò)低，低到他都不相信的地步。這兩個(gè)問(wèn)題大家自己可以在網(wǎng)上查一下。但是一旦落實(shí)到具體問(wèn)題具體分析的時(shí)候，集體沉默就是所有政府官員的不二選擇。如果國(guó)家不是醫(yī)改的最大阻力，為什么不取消發(fā)改委對(duì)醫(yī)療行業(yè)的定價(jià)權(quán)呢？

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