新英格蘭雜志評說中國醫(yī)療60年帶給世界的教訓(xùn)

對許多國家來說，中國的醫(yī)療體系給人的第一印象是缺乏參考價值。中國所處的地緣政治背景太特殊了：超過13億人口，幅員遼闊，地域差距大，處于權(quán)威政治體系治理下，這個國家還正在從“第三世界”向“第一世界”快速的進(jìn)展當(dāng)中。

但是，上述第一印象可能是錯的。從1949年成立以來，中華人民共和國進(jìn)行了一系列大規(guī)模醫(yī)療體系改革實驗，這些實驗在許多方面都有指導(dǎo)意義。從中國的經(jīng)驗中我們獲得的最有趣的教訓(xùn)之一就是：它提醒我們“醫(yī)學(xué)專業(yè)主義精神”(medical professionalism)有多么重要；在別的國家這種精神已經(jīng)牢牢建立并被視為理所當(dāng)然。

因為中國的醫(yī)療體系的變化迅速且復(fù)雜，在這里簡單回顧一下其歷史是有必要的。自1949年以來中國醫(yī)療體系可被劃分為四個階段。第一階段是1949~1984，政府模仿其他共產(chǎn)主義國家(如蘇聯(lián)、東歐)建立了全國性的醫(yī)療體系。政府擁有并運(yùn)營所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)，所有從業(yè)人員都是政府雇員。這個階段根本不需要醫(yī)療保險，因為所有的醫(yī)療服務(wù)都幾乎免費(fèi)。這一階段中國的醫(yī)療體系取得了一項令人矚目的成就：“社區(qū)衛(wèi)生工作者”制度成功的在鄉(xiāng)村一級社會提供了基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，(中國稱之為“赤腳醫(yī)生”制度)。1952~1982年，中國的嬰兒死亡率從200‰下降至34‰，一些古老的傳染病(如血吸蟲病)被大規(guī)模消滅。

從1984年開始進(jìn)入第二階段，緊跟著中國在經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域激烈的自由市場化轉(zhuǎn)向，中國的醫(yī)療體系也開始全面轉(zhuǎn)向。在鄧小平領(lǐng)導(dǎo)下，中國由計劃經(jīng)濟(jì)體制向市場經(jīng)濟(jì)體制過渡。改革削減了政府在經(jīng)濟(jì)和社會領(lǐng)域的控制，包括對醫(yī)療體系的控制。政府向醫(yī)院提供的資金支持銳減，許多衛(wèi)生從業(yè)人員(包括赤腳醫(yī)生)喪失了財政補(bǔ)貼。政府仍然擁有醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)，但是對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為則干預(yù)甚少。在一個缺乏規(guī)則的市場體系下，這些名義上的公立醫(yī)院開始像逐利企業(yè)般行事。許多衛(wèi)生從業(yè)人員變成了“私營企業(yè)主”。受雇于公立醫(yī)院的醫(yī)生如果為醫(yī)院實現(xiàn)盈利，就可獲得可觀的獎金回饋。

當(dāng)醫(yī)療行業(yè)內(nèi)施行這種新經(jīng)濟(jì)規(guī)則時，醫(yī)生該如何應(yīng)對？中國的醫(yī)生們沒有“專業(yè)主義精神”的歷史和傳統(tǒng)作為內(nèi)心的支撐，也沒有獨立的行業(yè)協(xié)會可以去作為外部依靠。1949年以后，中國由一個儒家文化背景的鄉(xiāng)土社會，變成一個共產(chǎn)主義價值觀指導(dǎo)的社會，然后再變成一個“類市場化”的社會。有上千年歷史的儒家文化預(yù)測不到一個現(xiàn)代的、獨立的醫(yī)學(xué)專業(yè)的出現(xiàn)；共產(chǎn)主義價值觀則認(rèn)為：醫(yī)生是整個國家機(jī)器上的一顆螺絲釘，忠誠于黨是第一要務(wù)；而在“類市場化”的社會中，則各類思潮混雜。無論是想建立“醫(yī)學(xué)專業(yè)主義精神”的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，還是想組織獨立的民間行業(yè)協(xié)會，這三個階段的主流價值觀都沒法給中國醫(yī)生提供機(jī)會，更不用說任何外部支持了。(獨立的民間行業(yè)協(xié)會組織存在，可以促進(jìn)“專業(yè)主義精神”的建立、傳播、和執(zhí)行)。實際上，在漢語里，就找不到一個可以與西方語義中“professionalism”相對應(yīng)的漢語詞匯。

在這一階段中，政府只給一部分人提供醫(yī)療保險，私營的保險公司又根本不存在；致使大部分中國人沒有醫(yī)療保險覆蓋，這使得這次市場化醫(yī)療改革的實驗造成的動蕩更加劇烈。在1999年，城市人口中49%有醫(yī)保(主要是政府公務(wù)員、國企員工)，9億農(nóng)村人口中僅7%有醫(yī)保。如此，醫(yī)患矛盾的對立雙方就很清晰了：一方是嚴(yán)重缺乏醫(yī)療保險覆蓋的病人，另一方是全神貫注于“創(chuàng)收入、圖生存”的醫(yī)院，(醫(yī)院這方還要加上并無“專業(yè)主義精神”的醫(yī)療從業(yè)人員)。實際上，普遍流行的新經(jīng)濟(jì)規(guī)則和激勵機(jī)制，強(qiáng)烈鼓勵醫(yī)生像資本主義經(jīng)濟(jì)中的企業(yè)主那般行事。

政府對醫(yī)療系統(tǒng)完全放開不插手了嗎？不！它還牢牢控制著一個要素：定價權(quán)。我們推測政府這么做最初的目的，是想通過壓低價格，確保民眾在缺乏醫(yī)療保險的條件下也能獲得最基本的醫(yī)療保障。但在實際操作中，政府控制的定價權(quán)真正能壓低的，只剩下醫(yī)生和護(hù)士的勞動力價格了。與此對應(yīng)的是，政府卻給藥品和技術(shù)設(shè)備相當(dāng)“慷慨”的定價，例如高級影像學(xué)技術(shù)(與藥品公司和設(shè)備供應(yīng)商的公關(guān)能力和議價能力相比，醫(yī)生和護(hù)士的議價能力實在是太低了)。政府這么做的直接結(jié)果是：醫(yī)院和醫(yī)療從業(yè)者大量增加藥物和頂級醫(yī)療設(shè)備的使用，推高了醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用，卻降低了醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，使沒有醫(yī)保的人看不起病。

到90年代晚期，這種市場化改革實驗導(dǎo)致了公眾的憤怒，和對醫(yī)院及醫(yī)療從業(yè)者的不信任，甚至還發(fā)展成廣泛的、針對醫(yī)生的暴力襲擊。在一些不發(fā)達(dá)的農(nóng)村地區(qū)，看不起病導(dǎo)致的不滿，引發(fā)了公開的抗議，這威脅到了社會的穩(wěn)定。

但是，這種強(qiáng)調(diào)“住院”的思維也反映了政策制定者的局限性，他們并不理解：為了達(dá)到管理健康、治療疾病且控制費(fèi)用的目的，加強(qiáng)基層醫(yī)療才是關(guān)鍵環(huán)節(jié)。政策制定者的心思全被如何減輕昂貴的住院醫(yī)療費(fèi)用所占據(jù)，沒意識到真正重要的問題。最終，2003版醫(yī)改也沒能改善中國醫(yī)療體系困局，這個結(jié)果并不意外。

中國醫(yī)改第四個階段從2008年開始。政策制定者已經(jīng)認(rèn)識到：醫(yī)療保險體系和醫(yī)院還要進(jìn)行重大改革，否則會危及社會穩(wěn)定。這一次，他們在官方口徑上宣布放棄主要基于市場原則的醫(yī)療改革實驗，并承諾到2020年時，可向全體民眾提供能負(fù)擔(dān)得起的基本醫(yī)療服務(wù)保障。截止2012年，政府補(bǔ)貼的醫(yī)療保險體系已經(jīng)覆蓋了95%的人口，盡管每次看病報銷的比例仍然不高。政府還著手建立一套基層醫(yī)療系統(tǒng)，其中包括一個覆蓋全國的社區(qū)診所網(wǎng)絡(luò)。

2008年開始的這次醫(yī)改還在進(jìn)行當(dāng)中，但許多問題已經(jīng)開始涌現(xiàn)并持續(xù)挑戰(zhàn)醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)層，“三級醫(yī)院”(譯注：一種中國醫(yī)院特有的等級標(biāo)志，代表較大的規(guī)模和較高的水準(zhǔn))是其中主要問題。

雖然中國的醫(yī)療體系仍處于迅速演變之中，它短短的歷史已經(jīng)可以為我們提供一些經(jīng)驗教訓(xùn)。

最后，中國的醫(yī)改經(jīng)驗顯示，改革醫(yī)療保險體系，可能比改革醫(yī)療供應(yīng)體系更容易；要創(chuàng)造一個有效的醫(yī)療體系，基本醫(yī)療的作用不容忽視。

對中國醫(yī)療體系變革的歷史回顧顯示，其領(lǐng)導(dǎo)層曾犯下了一些錯誤，但他們也展現(xiàn)了靈活性和糾正錯誤時的果斷。中國希望進(jìn)行大規(guī)模醫(yī)療體系改革實驗的意愿，使它成為值得持續(xù)觀察的好樣本。

【作者簡介】

(華西張恒醫(yī)生翻譯，2015/4/6)

美國英聯(lián)邦基金會主席、衛(wèi)生保健政策專家大衛(wèi)·布魯曼瑟爾（David Blumenthal）；

美國科學(xué)院院士、哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授蕭慶倫（William Hsiao）

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