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關(guān)于循證醫(yī)學(xué)的驚人之語(yǔ)
發(fā)布時(shí)間：2014年12月11日 　閱讀：3580 來(lái)源：網(wǎng)絡(luò)

12月5日-7日，第三屆中國(guó)國(guó)際繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育大會(huì)在北京舉行，中華醫(yī)學(xué)會(huì)繼續(xù)教育部主任游蘇寧受邀做了題為《如何看待循證醫(yī)學(xué)》的精彩報(bào)告，其語(yǔ)言幽默、犀利，觀(guān)點(diǎn)大膽，顛覆了許多人對(duì)循證醫(yī)學(xué)的看法，博得在場(chǎng)所有人的陣陣掌聲。醫(yī)脈通特將此報(bào)告整理成文，與讀者共享。


講者簡(jiǎn)介：游蘇寧，1962年出生，現(xiàn)任中華醫(yī)學(xué)會(huì)繼續(xù)教育部主任。1985年畢業(yè)于同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)系本科，同年加入中華醫(yī)學(xué)會(huì)雜志社。在雜志社從事科技期刊的編輯工作近30年。歷任助理編輯、編輯、副編審、編審，編輯部主任、社長(zhǎng)助理、副社長(zhǎng)、副總編、總編、社長(zhǎng)兼總編。是全國(guó)多所著名大學(xué)的特聘教授。我國(guó)消化領(lǐng)域著名專(zhuān)家汪鴻志教授在介紹其出場(chǎng)時(shí)評(píng)價(jià)，“他走過(guò)幾十個(gè)國(guó)家，他的朋友遍世界”。

250年前先哲曾描述，醫(yī)生們開(kāi)著自己不太熟悉的藥，診治著自己不甚了解的病情，評(píng)判著自己一無(wú)所知的人體。


100年前，醫(yī)學(xué)教育家、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之父威廉?奧斯樂(lè)指出醫(yī)學(xué)實(shí)踐的弊端：歷史洞察的貧乏、科學(xué)與人文的斷裂、技術(shù)進(jìn)步與人道主義的疏離。這三道難題至今仍然困惑著我們現(xiàn)代醫(yī)學(xué)及醫(yī)療的發(fā)展與改革。循證醫(yī)學(xué)其實(shí)帶給我們很多好的方面，它就像一座橋，只是目前深陷迷霧中。


循證醫(yī)學(xué)的定義，是以證據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)，先輩們創(chuàng)立該體系，主要是為了彌補(bǔ)長(zhǎng)期以來(lái)統(tǒng)治臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式的不足。它是一個(gè)龐大的理論體系，具有非常豐富的內(nèi)涵，與臨床醫(yī)生關(guān)系最密切的是隨機(jī)化臨床試驗(yàn)以及各種臨床診療指南。循證醫(yī)學(xué)推翻了太多的推斷、直覺(jué)與假設(shè)，在很大程度上影響并改變著我們的實(shí)踐行為。



循證醫(yī)學(xué)曾于20世紀(jì)90年代涉足制藥行業(yè)，那時(shí)候醫(yī)生能抵御住醫(yī)藥代表的糖衣炮彈，因?yàn)樗幤返母鞣N宣傳資料缺乏循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。漸漸的，制藥行業(yè)開(kāi)始意識(shí)到，循證醫(yī)學(xué)更多的是一種契機(jī)而不是威脅。權(quán)威雜志上發(fā)表藥品的相關(guān)研究，所帶來(lái)的收益遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)數(shù)千名醫(yī)藥代表的銷(xiāo)售業(yè)績(jī)。


近幾十年來(lái)，循證醫(yī)學(xué)體系正在走向崩潰，它常常迫使醫(yī)生做未必正確的事情。如今的循證醫(yī)學(xué)就像一把已經(jīng)上膛的槍威脅著臨床醫(yī)生——你最好乖乖按照最佳證據(jù)做。過(guò)度診療之風(fēng)愈演愈烈，循證醫(yī)學(xué)在其中起到推波助瀾作用。

統(tǒng)計(jì)學(xué)有句名言——只要你拷問(wèn)數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)就會(huì)招供。給大家介紹兩本非常有名的書(shū)，一本叫《數(shù)字是靠不住的》，另一本叫《統(tǒng)計(jì)數(shù)字會(huì)撒謊》，在全球已經(jīng)暢銷(xiāo)60年，作者在書(shū)中描述到“統(tǒng)計(jì)數(shù)字就像美女身上的比基尼，露的部分引人遐思，沒(méi)露的部分才是最重要的”。


循證醫(yī)學(xué)應(yīng)該研究的重點(diǎn)，包括疾病的自然病程、非藥物治療手段、現(xiàn)有診斷標(biāo)準(zhǔn)的不足之處、如何嚴(yán)格規(guī)范利益沖突、重視藥物的長(zhǎng)期獲益、鼓勵(lì)反對(duì)和質(zhì)疑的呼聲。如果我們不盡快處理它的“螻蟻之穴”，那么“千里之堤”的潰滅指日可待。


判斷隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的價(jià)值，應(yīng)該是看(1)其設(shè)計(jì)是否合理；(2)是否真正隨機(jī)分組；(3)樣本量，規(guī)模越大科學(xué)性越強(qiáng)；(4)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法是否合理；(5)療效判斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)盡可能與臨床實(shí)踐保持一致；(6)隨訪(fǎng)時(shí)間，越長(zhǎng)所得結(jié)果越接近臨床；(7)臨床意義與實(shí)用性；(8)終點(diǎn)設(shè)置，越“硬”其臨床價(jià)值越大。

我們都知道，大數(shù)據(jù)時(shí)代需要窮舉，要的是全體，不像循證醫(yī)學(xué)，要隨機(jī)。中國(guó)為什么難以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療大數(shù)據(jù)，就像打麻將，很多人的習(xí)慣就是“看著上家，防著下家”，因此共享數(shù)據(jù)非常困難。


BMJ在線(xiàn)論壇上，75%的醫(yī)生認(rèn)為循證醫(yī)學(xué)正在走向崩潰。我們要警惕循證廣告不假思索地推廣臨床試驗(yàn)結(jié)果，臨床上遇到的多數(shù)患者都不符合研究的入選標(biāo)準(zhǔn)，所以有可能產(chǎn)生不良后果。由大公司支持的試驗(yàn)及其對(duì)指南的巨大影響已經(jīng)成為循證醫(yī)學(xué)發(fā)展的障礙。


利用已發(fā)表文獻(xiàn)，根據(jù)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行加工整理，通過(guò)整合大數(shù)據(jù)信息，形成的二次文獻(xiàn)結(jié)論，作為一種采用科學(xué)的方法指導(dǎo)臨床實(shí)踐，本身具有重要的臨床意義和科學(xué)價(jià)值。但是客觀(guān)量化的文獻(xiàn)質(zhì)量分級(jí)，并不能智能化主觀(guān)判定假數(shù)據(jù)。我們真正質(zhì)疑的并非循證醫(yī)學(xué)體系本身，而是認(rèn)為其正在被不恰當(dāng)?shù)乩谩?/span>

科研的本質(zhì)是探索未知世界和尋求學(xué)術(shù)真理，今天有許多人為職稱(chēng)、地位、名利、金錢(qián)而進(jìn)行研究，循證醫(yī)學(xué)只是一種工具，無(wú)所謂好壞。只有少數(shù)人閱讀文獻(xiàn)，更多的醫(yī)生只是通過(guò)各種學(xué)術(shù)講座來(lái)獲取相關(guān)知識(shí)。有些醫(yī)生的學(xué)術(shù)講座，幻燈都不是自己做的，而是廠(chǎng)家做的。很多時(shí)候，無(wú)形之中就做了廠(chǎng)家的代言人。另外，由于陰性結(jié)果沒(méi)有商業(yè)利用價(jià)值，所以很少有人推廣。

各種基金項(xiàng)目以及絕大多數(shù)的學(xué)術(shù)研究都要依賴(lài)于制藥行業(yè)雄厚財(cái)力的支持。各家藥企與循證醫(yī)學(xué)結(jié)為盟友，聯(lián)合為一些漏洞百出的理論提供證據(jù)支持，從而拓寬藥品的適應(yīng)證，以至于現(xiàn)在臨床醫(yī)生對(duì)每一種疾病都能開(kāi)具出相應(yīng)的治療藥物。

制藥公司資助對(duì)研究有影響，有學(xué)者回顧了Medline和Embase數(shù)據(jù)庫(kù)所收錄的有關(guān)某領(lǐng)域的治療學(xué)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，運(yùn)用薈萃分析的方法分析。發(fā)現(xiàn)制藥公司資助的研究結(jié)果，明顯優(yōu)于其他研究經(jīng)費(fèi)資助的研究結(jié)果。雖然是隨機(jī)雙盲的對(duì)照試驗(yàn)，其結(jié)果還是明顯地被夸大了，平均超過(guò)4倍之多。

循證醫(yī)學(xué)的精髓，是將最佳的外部證據(jù)、醫(yī)生自身的經(jīng)驗(yàn)和患者的意圖結(jié)合起來(lái)，進(jìn)行臨床醫(yī)學(xué)決策，三者同等重要。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和薈萃分析不等于循證醫(yī)學(xué)，而只是外部證據(jù)的體現(xiàn)。在缺乏可靠的外部證據(jù)時(shí)，醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)往往更加重要。

上學(xué)的時(shí)候，老師就經(jīng)常對(duì)我們說(shuō)，一定要多讀文獻(xiàn)才能進(jìn)步，實(shí)際上并非如此。太多的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)充斥著誤導(dǎo)性和假陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，在已經(jīng)發(fā)表的文章中，90%都是可以不發(fā)的。有人說(shuō)，是不是你們“中華”系列的雜志是這樣？其實(shí)不是的，全球都是這樣。

給大家一個(gè)例證。31歲的舍恩進(jìn)入美國(guó)貝爾實(shí)驗(yàn)室，他在不到四年的時(shí)間里，在《Nature》和《Science》雜志上共發(fā)表了17篇研究論文，當(dāng)時(shí)全世界都認(rèn)為他很快就能獲得諾貝爾獎(jiǎng)。我的一個(gè)同行，美國(guó)的一個(gè)科學(xué)記者，持續(xù)跟蹤了他四年，最后證明，17篇文章全部造假。

20世紀(jì)50年代，一位偉大的美國(guó)科學(xué)家說(shuō)過(guò)一句話(huà)，“人類(lèi)很可悲的一件事，是今天我們從雜志上學(xué)到的知識(shí)，十年以后將會(huì)被證明一半是錯(cuò)誤的。更為可悲的是，十年以后我們依然不知道哪一半是錯(cuò)誤的。

在現(xiàn)有的3800萬(wàn)份公開(kāi)發(fā)表的文獻(xiàn)中，被他人引用超過(guò)200次的只有0.5%，引用超過(guò)1000次的論文罕見(jiàn)，被視為經(jīng)典之作。而有一半論文從來(lái)沒(méi)有被引用過(guò)。最常被引用的1000多部學(xué)術(shù)著作，更多地出自團(tuán)隊(duì)之手。

那我們不禁要問(wèn)，有這么多的審稿人，為什么發(fā)表的研究結(jié)果還會(huì)有錯(cuò)呢？研究發(fā)現(xiàn)主要原因有4點(diǎn)：(1)研究規(guī)模小；(2)藥物或療法的效應(yīng)低；(3)與研究有關(guān)的利益糾葛復(fù)雜；(4)研究領(lǐng)域太熱門(mén)。大規(guī)模的篩查反映人口醫(yī)學(xué)不顧個(gè)體間的差異，一味倡導(dǎo)非必要的醫(yī)學(xué)測(cè)試和手術(shù)治療。

我們?cè)賮?lái)看看臨床研究亂象。由數(shù)十億美元的營(yíng)銷(xiāo)利潤(rùn)催生臨床研究亂象，科學(xué)研究已經(jīng)沾染上了銅臭，充斥著虛假信息、錯(cuò)誤診斷、臨時(shí)數(shù)據(jù)、標(biāo)準(zhǔn)混亂、偷梁換柱的不可信的問(wèn)卷調(diào)查，統(tǒng)計(jì)學(xué)意義顯著而臨床應(yīng)用上毫無(wú)價(jià)值的研究實(shí)驗(yàn)，難以甄別的假數(shù)據(jù)，更利于結(jié)題或發(fā)表。

我們一直跟年輕醫(yī)生說(shuō)，你投稿，往越專(zhuān)科的雜志，你的“對(duì)手”就越多，被“槍斃”的可能性越大。所以我建議大家，投稿要優(yōu)先投綜合性的雜志。我們對(duì)審稿人的研究發(fā)現(xiàn)，他們對(duì)自己看不懂的東西，很少說(shuō)不同意。（笑）

我們知道，醫(yī)生的使命是治病救人。最近有句很有名的話(huà)，轉(zhuǎn)述給大家，生命是什么？是一種死亡率為100%的性傳播疾病。醫(yī)院是什么？自古以來(lái)就是墳?zāi)沟慕哟埂６扑幤髽I(yè)的使命，就是無(wú)論我們感覺(jué)有多良好，都要硬給我們扣上疾病的帽子。沒(méi)有所謂的“證據(jù)”支持，壓根別想在各大指南中占有一席之地。至于循證醫(yī)學(xué)中的各種篩檢項(xiàng)目，則是像一臺(tái)健康牌的聯(lián)合收割機(jī)，源源不斷地為過(guò)度診斷和各種投訴抱怨繳納著保釋金。

我們說(shuō)醫(yī)學(xué)好像胡楊，立千年而不倒。醫(yī)學(xué)界許多偉大的發(fā)現(xiàn)，都是學(xué)術(shù)界和產(chǎn)業(yè)之間密切協(xié)作的結(jié)果。現(xiàn)在已經(jīng)很難找到與生命科學(xué)產(chǎn)業(yè)無(wú)關(guān)的專(zhuān)家級(jí)醫(yī)生。最近美國(guó)的一項(xiàng)對(duì)50所擁有醫(yī)學(xué)院的大學(xué)調(diào)查顯示，每位研究者每年平均能收到33417美元的產(chǎn)業(yè)資金。美國(guó)FDA嚴(yán)重依賴(lài)生命科學(xué)產(chǎn)業(yè)提供資金，2010年已經(jīng)達(dá)到12.5億美元，占其整個(gè)藥品項(xiàng)目預(yù)算的46%。

在癌癥的治療方面，我們也應(yīng)反思。化療是讓患者進(jìn)行毒性治療，響應(yīng)率極低。大多數(shù)有安慰劑控制的臨床試驗(yàn)收效甚微，只能延長(zhǎng)1-3個(gè)月的存活期。惡性黑色素瘤對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化療的響應(yīng)率為15%，平均延長(zhǎng)患者2個(gè)月的生存壽命。關(guān)鍵的臨床試驗(yàn)顯示，生物制劑僅能延長(zhǎng)癌癥患者生命1-5個(gè)月，幾乎沒(méi)有可能治愈。


女性的激素替代治療，認(rèn)為可以預(yù)防心臟病而風(fēng)靡數(shù)十年。最近美國(guó)婦女健康學(xué)會(huì)對(duì)16000名健康的絕經(jīng)婦女進(jìn)行對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組患乳腺癌、心臟病和心臟病發(fā)作、中風(fēng)以及高風(fēng)險(xiǎn)血栓的概率明顯高于對(duì)照組。其代價(jià)遠(yuǎn)高于降低結(jié)腸癌和髖關(guān)節(jié)骨折的益處，原本15年的研究6年后被叫停。

最近還有一項(xiàng)更駭人聽(tīng)聞的研究，非心臟術(shù)前常規(guī)使用β受體阻滯劑，荷蘭專(zhuān)家的學(xué)術(shù)造假使得歐洲心臟病學(xué)會(huì)一指南致80余萬(wàn)人死亡。該專(zhuān)家牽頭的2項(xiàng)臨床研究表明：非心臟外科手術(shù)患者，圍手術(shù)期使用β受體阻滯劑有心臟保護(hù)作用，其結(jié)論被2009年版指南采納。最近對(duì)11項(xiàng)臨床研究結(jié)果進(jìn)行薈萃分析，圍手術(shù)期使用β受體阻滯劑患者的死亡率較對(duì)照組高27%，估算歐洲80萬(wàn)人因此死亡。

數(shù)字不說(shuō)謊，但說(shuō)謊的人總拿數(shù)字做文章。

我們應(yīng)利用互聯(lián)網(wǎng)來(lái)支持透明和誠(chéng)信兩大基本目標(biāo)。建議大家有空上一上維基，它是一個(gè)任何人都可以在上面做出貢獻(xiàn)的網(wǎng)站?，F(xiàn)在醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人士所能得到的科技文獻(xiàn)信息是不充分且存在偏見(jiàn)的。我常說(shuō)，苦不苦，想想紅軍二萬(wàn)五，累不累，想想我們開(kāi)的會(huì)?，F(xiàn)在的我們，有多少時(shí)間在認(rèn)真讀書(shū)呢？頂級(jí)生物醫(yī)學(xué)期刊已經(jīng)實(shí)行希望發(fā)表的臨床試驗(yàn)要在網(wǎng)站上登記的要求。大型醫(yī)藥企業(yè)與學(xué)術(shù)界的聯(lián)系日益緊密。

我們今天已經(jīng)走到了生命科學(xué)的大數(shù)據(jù)時(shí)代，生命科學(xué)會(huì)成為世界的主角。數(shù)據(jù)爆炸使科學(xué)的研究方法都落伍了，不要隨機(jī)樣本，而要全體數(shù)據(jù)。統(tǒng)計(jì)學(xué)盛行不過(guò)百年，但現(xiàn)在已經(jīng)過(guò)時(shí)，最好的統(tǒng)計(jì)方法就是窮舉，全數(shù)據(jù)模式：樣本=總體。醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)踐領(lǐng)域?qū)?huì)被徹底地革新，導(dǎo)致其創(chuàng)新的力量為互聯(lián)網(wǎng)。


我個(gè)人覺(jué)得，在中國(guó)，醫(yī)生是一個(gè)幸福指數(shù)非常低的職業(yè)。我們一直說(shuō)醫(yī)生非常忙，而在這爭(zhēng)分奪秒的忙碌中，卻錯(cuò)過(guò)了一生的風(fēng)景。


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