習(xí)總書記指出，“我們的改革是有方向、有立場(chǎng)、有原則的”，“中國(guó)是一個(gè)大國(guó)，決不能在根本性問(wèn)題上出現(xiàn)顛覆性錯(cuò)誤,一旦出現(xiàn)就無(wú)法挽回、無(wú)法彌補(bǔ)”。既然說(shuō)這些話，就表明“顛覆性錯(cuò)誤”的危險(xiǎn)是現(xiàn)實(shí)存在的。近年來(lái)，全面深化改革的方向是完全正確的，但在一些具體領(lǐng)域，顛覆性錯(cuò)誤的危險(xiǎn)是現(xiàn)實(shí)存在的。如果再不引起重視，結(jié)果將無(wú)法挽回、無(wú)法彌補(bǔ)。醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域就是這樣。

一、醫(yī)改出現(xiàn)“顛覆性錯(cuò)誤”的危險(xiǎn)已經(jīng)不可忽視

醫(yī)改“顛覆性錯(cuò)誤”的主要危險(xiǎn)是，醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)化、商業(yè)化、私有化的趨勢(shì)，取代了公益性、公平性、人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的方向。這一趨勢(shì)盡管還沒(méi)有在全國(guó)出現(xiàn)，但是在一些部門和地方的政策中已經(jīng)表現(xiàn)得十分明顯，并且還有擴(kuò)大趨勢(shì)。這已經(jīng)成為醫(yī)改動(dòng)力減弱、效果不佳的主要原因。

2009年，中央6號(hào)文件確定了政府主導(dǎo)和公益性的改革方向，接下來(lái)三年，以基層醫(yī)改、基本醫(yī)保和基本藥物制度為重點(diǎn)，公益性方向得到一定程度的貫徹，但是貫徹得還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠?；踞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給依然薄弱，基本醫(yī)保還不能充分分散患者的負(fù)擔(dān)，特別是提供基本醫(yī)療服務(wù)的主體公立醫(yī)院改革滯后，仍然在以藥養(yǎng)醫(yī)舊機(jī)制下運(yùn)行，帶著公立的帽子，做著逐利的事情，醫(yī)藥費(fèi)用迅速增長(zhǎng)，實(shí)際上抵消了基層醫(yī)改和基本醫(yī)保的效果，群眾負(fù)擔(dān)沒(méi)有減輕，這就是2014年年底以來(lái)的一些媒體聲稱“醫(yī)改成效不彰”的主要原因。

面對(duì)這種局面，本應(yīng)該趁熱打鐵、迎難而上，加快推動(dòng)公立醫(yī)院改革，鞏固基層醫(yī)改，遏制逐利性、恢復(fù)公益性。但在實(shí)際中，一些部門和地方卻反其道而行之，公平性、公益性、政府責(zé)任講得越來(lái)越少；市場(chǎng)化、商業(yè)化講得越來(lái)越多。當(dāng)然，他們并沒(méi)有正面打出醫(yī)療市場(chǎng)化的旗號(hào)，因?yàn)檫@已經(jīng)不得民心了，但是醫(yī)療市場(chǎng)化依然以各種各樣的包裝掩蓋著，借殼上市、借尸還魂。具體表現(xiàn)為：

第一，鼓勵(lì)私立醫(yī)院發(fā)展，變相支持其營(yíng)利，弱化公立醫(yī)院公益性改革，進(jìn)一步放任醫(yī)療衛(wèi)生體系滑向商業(yè)性、營(yíng)利性軌道。一些地方執(zhí)行發(fā)展健康服務(wù)業(yè)、鼓勵(lì)私營(yíng)醫(yī)院的政策時(shí)，像當(dāng)年招商引資那樣，無(wú)原則地給私立醫(yī)院規(guī)劃、醫(yī)保、土地、稅收方面的優(yōu)惠，甚至直接給予財(cái)政補(bǔ)貼，以“支持社會(huì)辦醫(yī)”的名義千方百計(jì)幫助私立醫(yī)院放松甚至取消監(jiān)管，實(shí)際上鼓勵(lì)其營(yíng)利。形成對(duì)比的是，除了少數(shù)自發(fā)探索成功的地方之外，全國(guó)范圍的公立醫(yī)院改革趨于停滯，衛(wèi)生計(jì)生委專門發(fā)文件限制公立醫(yī)院擴(kuò)張，同時(shí)鼓勵(lì)私立醫(yī)院擴(kuò)張。一些地方鼓勵(lì)公立醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院共同舉辦營(yíng)利性醫(yī)院，鼓勵(lì)公立醫(yī)院先入股私立醫(yī)院、把優(yōu)質(zhì)資源轉(zhuǎn)移到私立醫(yī)院之后再退出，實(shí)際上就是要把公立醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)資源“半賣半送”給私人投資者。一些公立醫(yī)院不經(jīng)過(guò)嚴(yán)格程序，一夜之間就完成了改制。這些都已經(jīng)違背了黨和政府的宗旨。

第二，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展，實(shí)際上是讓醫(yī)療保險(xiǎn)從基本醫(yī)保走向商業(yè)化。我國(guó)基本醫(yī)保已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了制度全覆蓋，但是保障水平還很低、公平性還不高，有的部門和地方解決這些問(wèn)題的舉措不多，反而把重點(diǎn)放在鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展上，甚至把基本醫(yī)保劃出一部分購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)，實(shí)際上增加了醫(yī)療保險(xiǎn)的商業(yè)化成分，減少了公共性，公益性的成分。從國(guó)際上來(lái)看，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)從來(lái)都是推高醫(yī)療費(fèi)用、破壞保障公平性的因素，各國(guó)改革的方向都是遏制商業(yè)保險(xiǎn)，發(fā)展基本醫(yī)保。而不是反其道而行之。

第三，醫(yī)藥流通和使用環(huán)節(jié)的利益集團(tuán)越來(lái)越大。就連在西方發(fā)達(dá)國(guó)家，對(duì)藥品價(jià)格甚至利潤(rùn)率都進(jìn)行嚴(yán)格的管制，特別是基本藥物。而我國(guó)一些部門以市場(chǎng)化改革的名義，放松對(duì)醫(yī)藥領(lǐng)域的監(jiān)管，實(shí)際上是放任這些利益集團(tuán)獲得更大利益。

對(duì)此，資本市場(chǎng)的反應(yīng)最能說(shuō)明問(wèn)題。對(duì)這些部門和地區(qū)的上述政策，各類投資者感到喜出望外、彈冠相慶、奔走相告，醫(yī)療成為資本追逐的熱點(diǎn)。他們聲稱“醫(yī)改方向要變了，重新回到市場(chǎng)化的道路上了”。他們預(yù)測(cè)：“健康服務(wù)業(yè)將成為是繼房地產(chǎn)之后最掙錢的行業(yè)”，他們高調(diào)宣稱“醫(yī)院熟了”，可以摘桃子了。他們宣布“公立醫(yī)院有多少買多少，要買就買地段最好的、最掙錢的”。這些言論，讓真正關(guān)心醫(yī)療改革的人毛骨悚然。這就是正在人們眼前發(fā)生的“在一片改革聲浪中把國(guó)有資產(chǎn)變成謀取暴利的機(jī)會(huì)”。

與資本狂歡形成鮮明對(duì)照的是，人民群眾的感受冰火兩重天。和醫(yī)改之前相比，患者自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用并沒(méi)有下降，雖然醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)在上升，但醫(yī)藥費(fèi)用上升更快。2007年到2013年，全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用從1.12萬(wàn)億元上升到3.2萬(wàn)億元，六年上升到原來(lái)的三倍，速度遠(yuǎn)高于居民收入上漲速度。藥品制造業(yè)產(chǎn)值從5800億元上升到1.83萬(wàn)億元，利潤(rùn)從556億元上升到1787億元，藥品流通業(yè)產(chǎn)值從4026億元上升到1.12萬(wàn)億元，都翻了三倍。職工、居民和新農(nóng)合三種醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際報(bào)銷比例只有53.8%、44.9%、38.0%，遠(yuǎn)低于能有效分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的水平。醫(yī)患矛盾更加尖銳突出，2014年年初以來(lái)，惡性傷醫(yī)殺醫(yī)案件層出不窮，其中大部分是患者對(duì)看病難、看病貴的怒火無(wú)處發(fā)泄造成的。

醫(yī)療服務(wù)私有化、醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)化、醫(yī)藥利益集團(tuán)固化，這“三化”是當(dāng)前中國(guó)醫(yī)改的主要危險(xiǎn)?？v觀古今中外，凡是醫(yī)療體制走上這“三化”道路的，無(wú)一例外全部遇到了政治、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)危機(jī)，甚至直接導(dǎo)致社會(huì)動(dòng)蕩、政府更迭。

——最大的教訓(xùn)是美國(guó)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)私有化、醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)化、醫(yī)藥利益集團(tuán)坐大，是美國(guó)醫(yī)療體制的毒瘤，半個(gè)多世紀(jì)以來(lái)多屆美國(guó)政政府都都想搞醫(yī)改，但是利益集團(tuán)控制了國(guó)會(huì)和輿論，美國(guó)試圖建立全民醫(yī)保和控制醫(yī)療費(fèi)用的努力舉步維艱。醫(yī)療費(fèi)用高是金融危機(jī)的重要原因，金融危機(jī)前，美國(guó)1/3的中小企業(yè)因?yàn)獒t(yī)療費(fèi)用過(guò)高而破產(chǎn)。如果中國(guó)走到這一步，就是不可挽回的顛覆性錯(cuò)誤。

——?dú)W洲的教訓(xùn)。歐洲自二戰(zhàn)以來(lái)，一直是政府主導(dǎo)的醫(yī)療體制，世界上最好的兩種醫(yī)療體制英國(guó)和法國(guó)模式都在歐洲，但20世紀(jì)80年代，在新自由主義影響下，歐洲也走了一段彎路，實(shí)行放松監(jiān)管、私有化、鼓勵(lì)營(yíng)利和競(jìng)爭(zhēng)，導(dǎo)致公平性下降，費(fèi)用上升，患者意見(jiàn)很大。好在歐洲的基礎(chǔ)較好，后來(lái)紛紛改弦更張，及時(shí)糾正了錯(cuò)誤。

——臺(tái)灣的教訓(xùn)也不小。臺(tái)灣本以公立醫(yī)院為主，1980年代起多所公立醫(yī)院轉(zhuǎn)由私人經(jīng)營(yíng)，政府補(bǔ)助急劇降低，臺(tái)灣當(dāng)局采取傾向私人資本的政策，通過(guò)租稅優(yōu)惠、基金補(bǔ)助、醫(yī)療保險(xiǎn)資源共享等手段，鼓勵(lì)私人財(cái)團(tuán)資本投入公立醫(yī)院。其結(jié)果是醫(yī)療費(fèi)用快速攀升，2011年已經(jīng)達(dá)到GDP的14.6%，醫(yī)保連續(xù)虧空多年，醫(yī)療人員嚴(yán)重異化、出走，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)削弱。

——醫(yī)療私有化造成拉丁美洲社會(huì)動(dòng)蕩。90年代在世界銀行等國(guó)際組織的推動(dòng)下，拉美普遍進(jìn)行了醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)私有化，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)體系瓦解，公平性降低，公共衛(wèi)生薄弱，傳染病加劇，一些國(guó)家甚至為此產(chǎn)生政權(quán)更迭。

——我國(guó)歷史上也有兩次教訓(xùn)。一次是1962-1965年，鼓勵(lì)公社衛(wèi)生院自主經(jīng)營(yíng)、自負(fù)盈虧，結(jié)果導(dǎo)致剛剛建立起來(lái)的公共衛(wèi)生體系削弱、城鄉(xiāng)差距加大，到1965年毛澤東同志批評(píng)“城市老爺衛(wèi)生部”之后才開(kāi)始扭轉(zhuǎn)。第二次是90年代減少對(duì)公立醫(yī)院投入，再加上醫(yī)療保障瓦解，造成前些年來(lái)看病難、看病貴問(wèn)題凸顯。

可見(jiàn)，無(wú)論從東到西，從南到北，從窮到富，凡是成功的醫(yī)療衛(wèi)生體制都是政府主導(dǎo)籌資和服務(wù)的。反之，政府主導(dǎo)的程度越低、商業(yè)化市場(chǎng)化成分越高，成本就越高，公平性和質(zhì)量就越低。這個(gè)問(wèn)題已經(jīng)到了必須講清楚的時(shí)候，而不能再以“哪國(guó)都沒(méi)有完美的醫(yī)療模式”為借口，對(duì)醫(yī)改的方向問(wèn)題含糊不清。

中國(guó)醫(yī)改“顛覆性錯(cuò)誤”的危險(xiǎn)，還沒(méi)有引起充分的重視。多年來(lái)，一度片面地理解“不爭(zhēng)論”、“摸著石頭過(guò)河”，但是沒(méi)有看到，在改革開(kāi)放初期適用的這種方法論，在今天已經(jīng)越來(lái)越不適用了。今天的改革，如果再一味蠻干，就可能出現(xiàn)系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)。習(xí)近平同志強(qiáng)調(diào)“改革要于法有據(jù)”、“不能讓過(guò)去的經(jīng)驗(yàn)成為我們的負(fù)擔(dān)”，就是不能把經(jīng)濟(jì)改革的做法不加區(qū)分地套用到其他領(lǐng)域。在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)還很薄弱的情況下，要搞市場(chǎng)化、商業(yè)化，就好比“楷書還沒(méi)寫好就敢寫行草”，將使中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制發(fā)生倒退，十幾年以來(lái)醫(yī)改所取得的成就都將失去，導(dǎo)致系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)甚至經(jīng)濟(jì)社會(huì)危機(jī)。

二是醫(yī)療費(fèi)用暴漲，引起醫(yī)保虧空，財(cái)政危機(jī)和經(jīng)濟(jì)危機(jī)的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)前在一些省區(qū)已經(jīng)出現(xiàn)。

三是醫(yī)患矛盾更加尖銳，影響社會(huì)穩(wěn)定的風(fēng)險(xiǎn)。

四是一批黨政干部和資本進(jìn)行利益交換輸送，引起腐敗和國(guó)有資產(chǎn)流失的風(fēng)險(xiǎn)。

五是醫(yī)療危機(jī)損壞共產(chǎn)黨的威信和形象，影響民族凝聚力和制度感召力風(fēng)險(xiǎn)。中國(guó)越來(lái)越多的人出國(guó)旅游，看到歐洲的公益性醫(yī)療服務(wù)體系，就會(huì)自然地同中國(guó)對(duì)比。長(zhǎng)此以往，如何建立制度自信？

三、為什么醫(yī)改的方向會(huì)發(fā)生偏差

醫(yī)改方向發(fā)生偏差，有主客觀兩方面因素，主觀因素是主要的。

客觀上，由于經(jīng)濟(jì)增速下降，急于保投資、保增長(zhǎng)，想通過(guò)醫(yī)療投資來(lái)拉動(dòng)GDP，這種想法主觀上是好的，但是實(shí)際效果恐怕南轅北轍。醫(yī)療衛(wèi)生支出是風(fēng)險(xiǎn)性支出，醫(yī)療費(fèi)用高，只會(huì)增加企業(yè)運(yùn)行成本，遏制居民一般消費(fèi)，結(jié)果和拉動(dòng)GDP適得其反。

主觀上，則是在思想認(rèn)識(shí)、立場(chǎng)和體制機(jī)制上存在以下五個(gè)方面的問(wèn)題：

第一，思想上對(duì)新自由主義、“市場(chǎng)萬(wàn)能論”的迷信仍未糾正。

雖然直接宣稱“醫(yī)療市場(chǎng)化”的人已經(jīng)不多了，但當(dāng)前所流行的一些政策，實(shí)際上是市場(chǎng)萬(wàn)能論的變種（當(dāng)年歐美國(guó)家搞醫(yī)療市場(chǎng)化時(shí)，資本為了掩蓋自己的目的，用過(guò)同樣的辦法）。例如，混合所有制醫(yī)療、公立醫(yī)院法人化、政府購(gòu)買服務(wù)、“有管理的市場(chǎng)化”，實(shí)質(zhì)上都是醫(yī)療市場(chǎng)化的變種。理論上沒(méi)有錯(cuò)誤，但是在實(shí)際執(zhí)行中，只會(huì)導(dǎo)向醫(yī)療市場(chǎng)化的結(jié)果。拿一些地方的財(cái)政部門力推的“政府向社會(huì)購(gòu)買服務(wù)”來(lái)說(shuō)，這種辦法對(duì)進(jìn)入門檻低、信息透明的領(lǐng)域是成立的，但是在醫(yī)療領(lǐng)域，政府購(gòu)買服務(wù)的結(jié)果，就是資本把利潤(rùn)賺去，反過(guò)來(lái)推高醫(yī)療費(fèi)用綁架政府，美國(guó)的老人和窮人醫(yī)療保險(xiǎn)就是典型的政府購(gòu)買服務(wù)。英國(guó)試點(diǎn)過(guò)一段時(shí)間之后，因?yàn)橘M(fèi)用上升、質(zhì)量下降，也很快糾正了。我國(guó)一些部門對(duì)政府購(gòu)買服務(wù)的迷信，根本上還是對(duì)市場(chǎng)萬(wàn)能論的迷信。

第二，思想上對(duì)西方的迷信仍然根深蒂固。

三是一些部門和地方政府過(guò)度照顧資本利益，站錯(cuò)立場(chǎng)。

這突出表現(xiàn)在發(fā)展商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)辦醫(yī)這兩大政策上。

首先是推動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)。從世界各國(guó)來(lái)看，商業(yè)保險(xiǎn)是破壞醫(yī)療保障公平和效率的因素。因?yàn)樯虡I(yè)保險(xiǎn)成本高，而且只會(huì)選擇收入高、健康風(fēng)險(xiǎn)小的人群參保，發(fā)達(dá)國(guó)家早期是靠商業(yè)保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，但是由于商業(yè)保險(xiǎn)自身的弊端，各國(guó)都以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)取代了商業(yè)保險(xiǎn)（除了美國(guó)之外）。各國(guó)改革的方向，都是抑制商業(yè)保險(xiǎn)、擴(kuò)大基本醫(yī)保，而中國(guó)卻反其道而行之，一個(gè)重要原因就是保險(xiǎn)業(yè)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)和商業(yè)保險(xiǎn)公司的大力推動(dòng)。他們?cè)?010年以來(lái)，以很大的精力，推動(dòng)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)取代基本醫(yī)保，其理由是：在個(gè)別地區(qū)試點(diǎn)商業(yè)保險(xiǎn)介入基本醫(yī)保后，政府負(fù)擔(dān)減輕了，患者負(fù)擔(dān)減輕了，醫(yī)保結(jié)余增加了，醫(yī)院收入也增加了。顯而易見(jiàn)，上述這幾條是不可能同時(shí)做到的，否則錢是從哪里來(lái)的呢？雖然在一些地方（如廣東湛江），商業(yè)保險(xiǎn)公司通過(guò)補(bǔ)貼的方式降低了居民負(fù)擔(dān)，但這是為了推行商業(yè)保險(xiǎn)這一政策而制造出來(lái)的“盆景”，國(guó)務(wù)院醫(yī)改專家委員會(huì)委員、社會(huì)保險(xiǎn)專家鄭功成在2011年國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦咨詢會(huì)上就明確指出，不可能依靠商業(yè)保險(xiǎn)提高保障水平和控制成本。國(guó)際上，也沒(méi)有一個(gè)國(guó)家是靠商業(yè)保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)控制成本的，反而是商業(yè)保險(xiǎn)比例越高、成本越高。由此可見(jiàn)，這個(gè)部門大力推動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)，只能解釋成從部門利益和本位主義出發(fā)，而不是從患者和公眾利益出發(fā)。

其次是推動(dòng)社會(huì)辦醫(yī)。社會(huì)辦醫(yī)的出發(fā)點(diǎn)是好的，但是在實(shí)際操作中已經(jīng)嚴(yán)重變味。不少地方政府把社會(huì)辦醫(yī)當(dāng)作招商引資的手段，千方百計(jì)幫助社會(huì)資本規(guī)避監(jiān)管、減輕負(fù)擔(dān)。雖然嘴上說(shuō)著“非營(yíng)利性為主”，但實(shí)際上已經(jīng)為社會(huì)資本追逐超額利潤(rùn)掃清了一切障礙。最為典型的就是社會(huì)辦醫(yī)聯(lián)系點(diǎn)溫州市。2014年12月25日，溫州市副市長(zhǎng)鄭朝陽(yáng)向溫州市人大做了《市政府關(guān)于社會(huì)資本辦醫(yī)綜合改革審議意見(jiàn)落實(shí)情況的報(bào)告》（見(jiàn)該市政府網(wǎng)站），從這個(gè)報(bào)告中的措施可以看出：該市政府一切措施的出發(fā)點(diǎn)都是讓社會(huì)資本獲得更多的利潤(rùn)，甚至已經(jīng)到了赤裸裸直接送上真金白銀的程度。比如：

（1）“把社會(huì)辦醫(yī)和招商引資結(jié)合起來(lái)，納入各地重點(diǎn)考核內(nèi)容”，這種大干快上，就不可能真正按照醫(yī)療規(guī)律辦醫(yī)院。（2）“加快破解民辦非法人變更資產(chǎn)歸屬障礙”，實(shí)際上就是為非營(yíng)利性醫(yī)院轉(zhuǎn)變?yōu)闋I(yíng)利性掃清障礙，民營(yíng)醫(yī)院可以先以非營(yíng)利性的身份拿到土地、免稅待遇、批文、醫(yī)保和公立醫(yī)院的資源，然后搖身一變變成營(yíng)利性，這就相當(dāng)于拿財(cái)政和公立醫(yī)院資源補(bǔ)貼營(yíng)利性醫(yī)院。 

（3）“營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照高新企業(yè)征收企業(yè)所得稅，對(duì)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施的基本醫(yī)療部分收入免征企業(yè)所得稅”。這一措施沒(méi)有任何依據(jù)，實(shí)際上是用十分牽強(qiáng)的理由千方百計(jì)為營(yíng)利性醫(yī)院免稅。

（4）“市財(cái)政每年安排2000萬(wàn)資金，重點(diǎn)扶持民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，全市26家公立醫(yī)院對(duì)民營(yíng)醫(yī)院進(jìn)行幫扶”。既然是發(fā)揮市場(chǎng)力量，為什么政府又是出錢又是幫扶呢？

（5）該文件還提出，民營(yíng)醫(yī)院進(jìn)醫(yī)保要“寬進(jìn)嚴(yán)管”，實(shí)際上要說(shuō)的只是“寬進(jìn)”二字，“嚴(yán)管”只是掩人耳目而已，因?yàn)檫@個(gè)報(bào)告里還有這樣的話“一些縣（市、區(qū)）通過(guò)提高撥款門檻、降低補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)等方式，減少、延遲甚至拒絕兌現(xiàn)政策”，這言下之意就是，政府對(duì)私立醫(yī)院不能有任何監(jiān)管，只要真金白銀給補(bǔ)貼就夠了?？v觀這個(gè)報(bào)告，凡是有利于資本營(yíng)利的政策，都是真金白銀，實(shí)實(shí)在在，而加強(qiáng)監(jiān)管、確保非營(yíng)利性質(zhì)的措施，卻是高高舉起，輕輕落下。非營(yíng)利性醫(yī)院服務(wù)價(jià)格可以自主決定，而政府從來(lái)沒(méi)有要求這些醫(yī)院公開(kāi)賬目接受審計(jì)（這在西方國(guó)家都是普遍做法，不公開(kāi)賬目，政府和公眾怎么知道你真的是非營(yíng)利性的呢？）。這樣的政策是為少數(shù)人服務(wù)的，而不是為大多數(shù)人服務(wù)的，原因就是政府站錯(cuò)了立場(chǎng)。

四是放任利益集團(tuán)坐大。

我國(guó)醫(yī)藥流通領(lǐng)域形成一個(gè)強(qiáng)大的利益鏈，其主體是一些內(nèi)外資藥品企業(yè)和流通企業(yè)。他們可以對(duì)政府政策和輿論產(chǎn)生顯著影響。比如，在基層醫(yī)改中實(shí)行新的招標(biāo)辦法、控制藥品成本的措施，由于觸動(dòng)了利益，居然在“兩會(huì)”上遭到以醫(yī)藥行業(yè)老板為主體的部分政協(xié)委員的圍攻。由于利益集團(tuán)影響很大，所以一些控制藥品費(fèi)用、治理藥品流通環(huán)節(jié)商業(yè)賄賂的措施遲遲不能出臺(tái)。黨的十八大以來(lái)，這一狀況已經(jīng)得到根本改變，但是仍需要進(jìn)一步加大力度。

五是衛(wèi)生領(lǐng)域的國(guó)家治理能力還不強(qiáng)。

醫(yī)改缺乏一個(gè)強(qiáng)有力的主體機(jī)構(gòu)進(jìn)行推動(dòng)，導(dǎo)致醫(yī)改的方向日益發(fā)生偏差，一些成功的公立醫(yī)院改革，得不到及時(shí)的總結(jié)和推廣，而一些部門和地方各自為政，從本位主義出發(fā)，出臺(tái)了越來(lái)越多偏離醫(yī)改方向的政策。公立醫(yī)院改革已經(jīng)試點(diǎn)了近六年，還沒(méi)有開(kāi)始總結(jié)推廣。

也就是說(shuō)，一方面公益性的措施推動(dòng)乏力，另一方面一些部門把精力轉(zhuǎn)而用在推動(dòng)私立醫(yī)院和商業(yè)保險(xiǎn)上。這一進(jìn)一出，是導(dǎo)致人民群眾對(duì)醫(yī)改成效感受不深的主要原因。需要警惕的是，一些支持醫(yī)療市場(chǎng)化的人把水?dāng)嚮?，把醫(yī)改成效不深的責(zé)任推到公益性的改革方向上去，以此為他們主張醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)化、商業(yè)化鳴鑼開(kāi)道。

四、如何讓醫(yī)改走上正確道路

由此可見(jiàn)，醫(yī)改出現(xiàn)偏差，一方面是理論上的原因，迷信西方，迷信市場(chǎng)。另一方面是政府自身的利益導(dǎo)向出現(xiàn)偏差。18大以來(lái)，新一屆黨中央強(qiáng)調(diào)要樹(shù)立理論自信、制度自信、道路自信，強(qiáng)調(diào)要堅(jiān)持正確的改革方向，緊緊依靠人民推進(jìn)改革，堅(jiān)決反

對(duì)腐敗，就是為了解決上述兩個(gè)問(wèn)題。在這一大背景下，醫(yī)改是很有希望按照正確方向盡快取得突破的。當(dāng)前重要的做這樣幾項(xiàng)工作：

第一，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)改的領(lǐng)導(dǎo)。加強(qiáng)黨對(duì)改革的領(lǐng)導(dǎo)，是十八屆三中全會(huì)的重大決定。只有加強(qiáng)黨中央對(duì)醫(yī)改的領(lǐng)導(dǎo)，才能堅(jiān)持正確方向，排除各種利益集團(tuán)的阻力，防止決策部門化。建議召開(kāi)一次中共中央醫(yī)改工作會(huì)議，重申醫(yī)改的方向是人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，推動(dòng)醫(yī)改沿著正確方向進(jìn)行。

第二，按照依法治國(guó)的要求，由全國(guó)人民代表大會(huì)和地方各級(jí)人民代表大會(huì)對(duì)各部門各地方出臺(tái)的醫(yī)改措施進(jìn)行審查。例如，一些地方未經(jīng)人民代表大會(huì)允許就出賣和改制公立醫(yī)院的做法，一些地方通過(guò)無(wú)償劃撥土地、減免稅收的做法，都是違法的。對(duì)其中發(fā)現(xiàn)的腐敗現(xiàn)象，應(yīng)該納入反腐敗的部署。

第三，在經(jīng)濟(jì)工作領(lǐng)域進(jìn)一步消除新自由主義的影響。像當(dāng)年開(kāi)展真理標(biāo)準(zhǔn)大討論那樣，開(kāi)展一場(chǎng)對(duì)于新自由主義的大討論。但同時(shí)也要實(shí)事求是地學(xué)習(xí)西方國(guó)家的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，而不能走向“左”的另一個(gè)極端。

第四，抓住時(shí)機(jī)進(jìn)行公立醫(yī)院改革。當(dāng)前，福建省三明市、陜西省子長(zhǎng)縣等地已經(jīng)探索了公立醫(yī)院改革的成功經(jīng)驗(yàn)，只是由于在全國(guó)范圍指導(dǎo)思想和改革方向的問(wèn)題還未解決，這些成功經(jīng)驗(yàn)尚未得到推廣。應(yīng)該抓緊時(shí)機(jī)推廣，越拖難度越大。

第五，以反腐敗、打老虎、拍蒼蠅為契機(jī)，整頓藥品流通和使用秩序。

第六，在醫(yī)改決策中，擴(kuò)大普通患者和普通醫(yī)務(wù)人員的參與。

2014年年底，習(xí)近平總書記在鎮(zhèn)江視察醫(yī)改時(shí)，重申了維護(hù)全民健康、基本公共服務(wù)均等化的醫(yī)改原則，為醫(yī)改“把關(guān)定向”。道路曲折，前途光明，醫(yī)改一定能夠在正確道路上繼續(xù)前行。

江宇 國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心副研究員 

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