美國康復體系下的康復護士規(guī)范化教育啟示
總結分析發(fā)達國家在相應康復醫(yī)療體系下的康復?？谱o士培養(yǎng)機制，可以在一定程度上為我國康復護理專業(yè)化發(fā)展提供借鑒。
查看詳情
DYNAMIC NEWS
關于循證醫(yī)學的驚人之語
發(fā)布時間：2014年12月11日 閱讀：3578 來源：網(wǎng)絡
12月5日-7日，第三屆中國國際繼續(xù)醫(yī)學教育大會在北京舉行，中華醫(yī)學會繼續(xù)教育部主任游蘇寧受邀做了題為《如何看待循證醫(yī)學》的精彩報告，其語言幽默、犀利，觀點大膽，顛覆了許多人對循證醫(yī)學的看法，博得在場所有人的陣陣掌聲。醫(yī)脈通特將此報告整理成文，與讀者共享。
講者簡介：游蘇寧，1962年出生，現(xiàn)任中華醫(yī)學會繼續(xù)教育部主任。1985年畢業(yè)于同濟醫(yī)科大學醫(yī)學系本科，同年加入中華醫(yī)學會雜志社。在雜志社從事科技期刊的編輯工作近30年。歷任助理編輯、編輯、副編審、編審，編輯部主任、社長助理、副社長、副總編、總編、社長兼總編。是全國多所著名大學的特聘教授。我國消化領域著名專家汪鴻志教授在介紹其出場時評價，“他走過幾十個國家，他的朋友遍世界”。
250年前先哲曾描述，醫(yī)生們開著自己不太熟悉的藥，診治著自己不甚了解的病情，評判著自己一無所知的人體。
100年前，醫(yī)學教育家、現(xiàn)代醫(yī)學之父威廉?奧斯樂指出醫(yī)學實踐的弊端：歷史洞察的貧乏、科學與人文的斷裂、技術進步與人道主義的疏離。這三道難題至今仍然困惑著我們現(xiàn)代醫(yī)學及醫(yī)療的發(fā)展與改革。循證醫(yī)學其實帶給我們很多好的方面，它就像一座橋，只是目前深陷迷霧中。
循證醫(yī)學的定義，是以證據(jù)為基礎的醫(yī)學，先輩們創(chuàng)立該體系，主要是為了彌補長期以來統(tǒng)治臨床醫(yī)學領域的經(jīng)驗醫(yī)學模式的不足。它是一個龐大的理論體系，具有非常豐富的內涵，與臨床醫(yī)生關系最密切的是隨機化臨床試驗以及各種臨床診療指南。循證醫(yī)學推翻了太多的推斷、直覺與假設，在很大程度上影響并改變著我們的實踐行為。
循證醫(yī)學曾于20世紀90年代涉足制藥行業(yè)，那時候醫(yī)生能抵御住醫(yī)藥代表的糖衣炮彈，因為藥品的各種宣傳資料缺乏循證醫(yī)學的證據(jù)。漸漸的，制藥行業(yè)開始意識到，循證醫(yī)學更多的是一種契機而不是威脅。權威雜志上發(fā)表藥品的相關研究，所帶來的收益遠遠超過數(shù)千名醫(yī)藥代表的銷售業(yè)績。
近幾十年來，循證醫(yī)學體系正在走向崩潰，它常常迫使醫(yī)生做未必正確的事情。如今的循證醫(yī)學就像一把已經(jīng)上膛的槍威脅著臨床醫(yī)生——你最好乖乖按照最佳證據(jù)做。過度診療之風愈演愈烈，循證醫(yī)學在其中起到推波助瀾作用。
統(tǒng)計學有句名言——只要你拷問數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)就會招供。給大家介紹兩本非常有名的書，一本叫《數(shù)字是靠不住的》，另一本叫《統(tǒng)計數(shù)字會撒謊》，在全球已經(jīng)暢銷60年，作者在書中描述到“統(tǒng)計數(shù)字就像美女身上的比基尼，露的部分引人遐思，沒露的部分才是最重要的”。
循證醫(yī)學應該研究的重點，包括疾病的自然病程、非藥物治療手段、現(xiàn)有診斷標準的不足之處、如何嚴格規(guī)范利益沖突、重視藥物的長期獲益、鼓勵反對和質疑的呼聲。如果我們不盡快處理它的“螻蟻之穴”，那么“千里之堤”的潰滅指日可待。
判斷隨機對照試驗的價值，應該是看(1)其設計是否合理；(2)是否真正隨機分組；(3)樣本量，規(guī)模越大科學性越強；(4)統(tǒng)計學處理方法是否合理；(5)療效判斷標準，應盡可能與臨床實踐保持一致；(6)隨訪時間，越長所得結果越接近臨床；(7)臨床意義與實用性；(8)終點設置，越“硬”其臨床價值越大。
我們都知道，大數(shù)據(jù)時代需要窮舉，要的是全體，不像循證醫(yī)學，要隨機。中國為什么難以實現(xiàn)醫(yī)療大數(shù)據(jù)，就像打麻將，很多人的習慣就是“看著上家，防著下家”，因此共享數(shù)據(jù)非常困難。
BMJ在線論壇上，75%的醫(yī)生認為循證醫(yī)學正在走向崩潰。我們要警惕循證廣告不假思索地推廣臨床試驗結果，臨床上遇到的多數(shù)患者都不符合研究的入選標準，所以有可能產生不良后果。由大公司支持的試驗及其對指南的巨大影響已經(jīng)成為循證醫(yī)學發(fā)展的障礙。
利用已發(fā)表文獻，根據(jù)文獻質量進行加工整理，通過整合大數(shù)據(jù)信息，形成的二次文獻結論，作為一種采用科學的方法指導臨床實踐，本身具有重要的臨床意義和科學價值。但是客觀量化的文獻質量分級，并不能智能化主觀判定假數(shù)據(jù)。我們真正質疑的并非循證醫(yī)學體系本身，而是認為其正在被不恰當?shù)乩谩?/span>
科研的本質是探索未知世界和尋求學術真理，今天有許多人為職稱、地位、名利、金錢而進行研究，循證醫(yī)學只是一種工具，無所謂好壞。只有少數(shù)人閱讀文獻，更多的醫(yī)生只是通過各種學術講座來獲取相關知識。有些醫(yī)生的學術講座，幻燈都不是自己做的，而是廠家做的。很多時候，無形之中就做了廠家的代言人。另外，由于陰性結果沒有商業(yè)利用價值，所以很少有人推廣。
各種基金項目以及絕大多數(shù)的學術研究都要依賴于制藥行業(yè)雄厚財力的支持。各家藥企與循證醫(yī)學結為盟友，聯(lián)合為一些漏洞百出的理論提供證據(jù)支持，從而拓寬藥品的適應證，以至于現(xiàn)在臨床醫(yī)生對每一種疾病都能開具出相應的治療藥物。
制藥公司資助對研究有影響，有學者回顧了Medline和Embase數(shù)據(jù)庫所收錄的有關某領域的治療學的隨機對照試驗，運用薈萃分析的方法分析。發(fā)現(xiàn)制藥公司資助的研究結果，明顯優(yōu)于其他研究經(jīng)費資助的研究結果。雖然是隨機雙盲的對照試驗，其結果還是明顯地被夸大了，平均超過4倍之多。
循證醫(yī)學的精髓，是將最佳的外部證據(jù)、醫(yī)生自身的經(jīng)驗和患者的意圖結合起來，進行臨床醫(yī)學決策，三者同等重要。隨機對照試驗和薈萃分析不等于循證醫(yī)學，而只是外部證據(jù)的體現(xiàn)。在缺乏可靠的外部證據(jù)時，醫(yī)生的經(jīng)驗往往更加重要。
上學的時候，老師就經(jīng)常對我們說，一定要多讀文獻才能進步，實際上并非如此。太多的醫(yī)學文獻充斥著誤導性和假陽性發(fā)現(xiàn)，在已經(jīng)發(fā)表的文章中，90%都是可以不發(fā)的。有人說，是不是你們“中華”系列的雜志是這樣？其實不是的，全球都是這樣。
給大家一個例證。31歲的舍恩進入美國貝爾實驗室，他在不到四年的時間里，在《Nature》和《Science》雜志上共發(fā)表了17篇研究論文，當時全世界都認為他很快就能獲得諾貝爾獎。我的一個同行，美國的一個科學記者，持續(xù)跟蹤了他四年，最后證明，17篇文章全部造假。
20世紀50年代，一位偉大的美國科學家說過一句話，“人類很可悲的一件事，是今天我們從雜志上學到的知識，十年以后將會被證明一半是錯誤的。更為可悲的是，十年以后我們依然不知道哪一半是錯誤的。
在現(xiàn)有的3800萬份公開發(fā)表的文獻中，被他人引用超過200次的只有0.5%，引用超過1000次的論文罕見，被視為經(jīng)典之作。而有一半論文從來沒有被引用過。最常被引用的1000多部學術著作，更多地出自團隊之手。
那我們不禁要問，有這么多的審稿人，為什么發(fā)表的研究結果還會有錯呢？研究發(fā)現(xiàn)主要原因有4點：(1)研究規(guī)模??；(2)藥物或療法的效應低；(3)與研究有關的利益糾葛復雜；(4)研究領域太熱門。大規(guī)模的篩查反映人口醫(yī)學不顧個體間的差異，一味倡導非必要的醫(yī)學測試和手術治療。
我們再來看看臨床研究亂象。由數(shù)十億美元的營銷利潤催生臨床研究亂象，科學研究已經(jīng)沾染上了銅臭，充斥著虛假信息、錯誤診斷、臨時數(shù)據(jù)、標準混亂、偷梁換柱的不可信的問卷調查，統(tǒng)計學意義顯著而臨床應用上毫無價值的研究實驗，難以甄別的假數(shù)據(jù)，更利于結題或發(fā)表。
我們一直跟年輕醫(yī)生說，你投稿，往越專科的雜志，你的“對手”就越多，被“槍斃”的可能性越大。所以我建議大家，投稿要優(yōu)先投綜合性的雜志。我們對審稿人的研究發(fā)現(xiàn)，他們對自己看不懂的東西，很少說不同意。（笑）
我們知道，醫(yī)生的使命是治病救人。最近有句很有名的話，轉述給大家，生命是什么？是一種死亡率為100%的性傳播疾病。醫(yī)院是什么？自古以來就是墳墓的接待使。而制藥企業(yè)的使命，就是無論我們感覺有多良好，都要硬給我們扣上疾病的帽子。沒有所謂的“證據(jù)”支持，壓根別想在各大指南中占有一席之地。至于循證醫(yī)學中的各種篩檢項目，則是像一臺健康牌的聯(lián)合收割機，源源不斷地為過度診斷和各種投訴抱怨繳納著保釋金。
我們說醫(yī)學好像胡楊，立千年而不倒。醫(yī)學界許多偉大的發(fā)現(xiàn)，都是學術界和產業(yè)之間密切協(xié)作的結果。現(xiàn)在已經(jīng)很難找到與生命科學產業(yè)無關的專家級醫(yī)生。最近美國的一項對50所擁有醫(yī)學院的大學調查顯示，每位研究者每年平均能收到33417美元的產業(yè)資金。美國FDA嚴重依賴生命科學產業(yè)提供資金，2010年已經(jīng)達到12.5億美元，占其整個藥品項目預算的46%。
在癌癥的治療方面，我們也應反思?；熓亲尰颊哌M行毒性治療，響應率極低。大多數(shù)有安慰劑控制的臨床試驗收效甚微，只能延長1-3個月的存活期。惡性黑色素瘤對標準化療的響應率為15%，平均延長患者2個月的生存壽命。關鍵的臨床試驗顯示，生物制劑僅能延長癌癥患者生命1-5個月，幾乎沒有可能治愈。
女性的激素替代治療，認為可以預防心臟病而風靡數(shù)十年。最近美國婦女健康學會對16000名健康的絕經(jīng)婦女進行對照研究，發(fā)現(xiàn)實驗組患乳腺癌、心臟病和心臟病發(fā)作、中風以及高風險血栓的概率明顯高于對照組。其代價遠高于降低結腸癌和髖關節(jié)骨折的益處，原本15年的研究6年后被叫停。
最近還有一項更駭人聽聞的研究，非心臟術前常規(guī)使用β受體阻滯劑，荷蘭專家的學術造假使得歐洲心臟病學會一指南致80余萬人死亡。該專家牽頭的2項臨床研究表明：非心臟外科手術患者，圍手術期使用β受體阻滯劑有心臟保護作用，其結論被2009年版指南采納。最近對11項臨床研究結果進行薈萃分析，圍手術期使用β受體阻滯劑患者的死亡率較對照組高27%，估算歐洲80萬人因此死亡。
數(shù)字不說謊，但說謊的人總拿數(shù)字做文章。
我們應利用互聯(lián)網(wǎng)來支持透明和誠信兩大基本目標。建議大家有空上一上維基，它是一個任何人都可以在上面做出貢獻的網(wǎng)站。現(xiàn)在醫(yī)學專業(yè)人士所能得到的科技文獻信息是不充分且存在偏見的。我常說，苦不苦，想想紅軍二萬五，累不累，想想我們開的會?，F(xiàn)在的我們，有多少時間在認真讀書呢？頂級生物醫(yī)學期刊已經(jīng)實行希望發(fā)表的臨床試驗要在網(wǎng)站上登記的要求。大型醫(yī)藥企業(yè)與學術界的聯(lián)系日益緊密。
我們今天已經(jīng)走到了生命科學的大數(shù)據(jù)時代，生命科學會成為世界的主角。數(shù)據(jù)爆炸使科學的研究方法都落伍了，不要隨機樣本，而要全體數(shù)據(jù)。統(tǒng)計學盛行不過百年，但現(xiàn)在已經(jīng)過時，最好的統(tǒng)計方法就是窮舉，全數(shù)據(jù)模式：樣本=總體。醫(yī)學的臨床實踐領域將會被徹底地革新，導致其創(chuàng)新的力量為互聯(lián)網(wǎng)。
我個人覺得，在中國，醫(yī)生是一個幸福指數(shù)非常低的職業(yè)。我們一直說醫(yī)生非常忙，而在這爭分奪秒的忙碌中，卻錯過了一生的風景。
文章均來自網(wǎng)絡新聞，版權當屬原作者，如有侵犯，請及時聯(lián)系我們；若未標明來源，敬請諒解！
相關閱讀
Related reading
-
產業(yè)鏈分析
對醫(yī)改的看法
我以一個醫(yī)生的觀點談談有關醫(yī)改的看法。我曾經(jīng)在瑞士、英國和美國生活過，對這幾個國家的醫(yī)療模式都有些了解，加上我在國內大、中城市、大小醫(yī)院工作的經(jīng)歷，尤其是與基層醫(yī)務人員的接觸，我覺得我有必要把我對醫(yī)改的想法說出來，讓大家了解一下一線醫(yī)務人員的觀點。如果大家覺得我的思路好，建議對頭，就請轉發(fā)一下。 -
舜道動態(tài)新聞
[學術會議]首屆康復醫(yī)學科主任管理培訓班暨康復質量控制高峰論壇
由江西省衛(wèi)生廳主辦，江西省康復質量控制中心承辦的首屆康復醫(yī)學科主任管理培訓班暨康復質量控制高峰論壇于2013年9月24日-26日在南昌舉行。會上邀請美國CARF國際認證考察官Susan M. Christensen 女士、國際物理醫(yī)學與康復醫(yī)學會候任主席勵建安教授、中華醫(yī)學會物理醫(yī)學與康復學會副主任委員岳壽偉教授及上海市康復質量控制中心主任楊佩君教授等國內外知名專家進行講學。跨界融合康復
信仰的另一面
知道圣經(jīng)很偉大，但也知道“華經(jīng)”更偉大，如果有一天，我們能看到有多如牛毛的“華經(jīng)”傳教士，活躍在中華大地，甚至世界各地，那該多好......
