>>導(dǎo)讀

在近期一次康復(fù)醫(yī)院國際交流活動(dòng)中，在聽到美國各醫(yī)院介紹到各自收治的病種比例時(shí)，大家不約而同地困惑于“為什么美國康復(fù)醫(yī)院收治的神經(jīng)康復(fù)病人中，總是TBI數(shù)量排在第一位”？這一問隨即激起美方專家的興趣，問到TBI在中國神經(jīng)康復(fù)病區(qū)的患者比例。得到的答案是：“不超過10%！”

一、ABI與TBI

日常生活中我們聽到關(guān)于大腦受傷的類型有很多，如中風(fēng)、腦外傷、腦震蕩、腦出血、腦梗等等，他們到底是如何分類的呢？

ABI：英文全稱為 Acquired Brain Injury（獲得性腦損傷），又稱后天性腦損傷，包括從出生后對大腦造成傷害的所有疾病，影響患者認(rèn)知、身體、情緒或行為方面，常見的疾病有腦卒中（中風(fēng)，包括腦出血和腦梗）、腦膜炎、腦腫瘤，以及窒息或溺水引起的大腦缺氧導(dǎo)致的傷害。

TBI：英文全稱為Traumatic Brain Injury（創(chuàng)傷性腦損傷），通俗常見的中文翻譯有腦外傷、顱腦損傷，是指外力直接作用對大腦造成的傷害，常見癥狀有功能喪失、意識(shí)喪失、腦震蕩、痙攣等，容易引發(fā)昏迷、植物狀態(tài)以及腦死亡。

二、在中國有多少名ABI患者和TBI患者？

【ABI】獲得性腦損傷疾病類型廣泛，最常見的代表性疾病就是腦卒中。腦卒中已經(jīng)成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)界最難攻克的疾病之一，被世界衛(wèi)生組織（WHO）定義為全球十大死亡原因的第二位[1]。2013年，中國有新發(fā)腦卒中病例240萬，生活著1100萬卒中患者，有110萬人死于與卒中有關(guān)的原因，平均每10萬中國人就有1115人患有腦卒中[2]。

中國擁有世界上最龐大的卒中人群，呈現(xiàn)出農(nóng)村高于城市、東北地區(qū)多于南方的流行病學(xué)形勢，是世界上腦卒中負(fù)擔(dān)最重的國家[2]。

【TBI】從20世紀(jì)80年代開始中國沒有很好地收集全國范圍內(nèi)TBI的發(fā)病率，但有論文資料表示[3]，在中國每年約有300萬患者因TBI入院，約20萬人直接死于TBI原因。從06年全國殘疾人抽樣調(diào)查中得出55.02%的傷害致殘人群在19至59歲間，78.44%的傷害致殘人群為未婚或初婚有配偶，65.24%為男性[4]。

根據(jù)《柳葉刀神經(jīng)病學(xué)》發(fā)布的最新研究表明[5]，全球范圍內(nèi)TBI的發(fā)病率實(shí)際數(shù)量要高于原先估計(jì)數(shù)量的6倍，相等于全世界每年有5400-6000萬人患有TBI?！斑@意味著每一秒鐘，世界上就有2個(gè)人新發(fā)TBI”，該研究負(fù)責(zé)人新西蘭奧克蘭理工大學(xué)首席研究員Valery Feigin教授說到。世界衛(wèi)生組織曾指出,TBI就是21世紀(jì)的類似于瘧疾和艾滋病的流行病。

三、TBI患者的康復(fù)需要及康復(fù)價(jià)值

美國醫(yī)療政策與研究機(jī)構(gòu) (the Agency for Health CarePolicy and Research)支持的文章指出[6]，“重癥TBI患者（GCS評分為3-8分）早期轉(zhuǎn)往多學(xué)科TBI康復(fù)項(xiàng)目，能夠降低急性期與康復(fù)期住院時(shí)長、提升短期非認(rèn)知障礙的功能結(jié)局、提高患者回歸家庭的比例。除此之外，急性期住院時(shí)長和（患者）出院FIM得分與康復(fù)住院時(shí)間和長期結(jié)局存在著明顯的關(guān)系?！?/span>

有豐富的證據(jù)表明，TBI康復(fù)服務(wù)項(xiàng)目的強(qiáng)度越高，患者的FIM和FAM得分增長速度會(huì)越快，從而縮短康復(fù)的住院時(shí)間[7]。

四、為什么TBI康復(fù)患者數(shù)量那么少？

既然TBI存在巨大的康復(fù)價(jià)值、患者人數(shù)龐大且超過半數(shù)患者屬于工薪年齡，是家庭的主要經(jīng)濟(jì)來源，為什么國內(nèi)康復(fù)醫(yī)院內(nèi)極少見到TBI康復(fù)患者？國內(nèi)常見的神經(jīng)康復(fù)病區(qū)患者群體主要由腦卒中康復(fù)患者組成？ 

造成TBI的原因：從2001年到2016年，中國的18項(xiàng)回顧性臨床研究，報(bào)告了125474例急性TBI病例。通過統(tǒng)計(jì)，中國TBI的最常見原因是道路交通安全事故（66465[53%]），其次是跌倒（35911[28.6%]），暴力傷害（8532[6.8%]），其他原因（14566[11.6%])，如運(yùn)動(dòng)受傷[8]。

一項(xiàng)基于2012年上海市2671例新發(fā)TBI的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)[9]，有54.77%的TBI傷害原因是交通事故，83%受傷患者的年齡集中在20-59歲之間，63.9%的患者職業(yè)為農(nóng)民或工人，其次是學(xué)生。

交通安全事故屬于造成TBI的最大因素，國家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示2017年全國交通事故發(fā)生數(shù)總計(jì)共203049起，造成直接死亡人數(shù)63772人。交通安全事故不可避免會(huì)牽涉人員傷亡，不僅對受害者造成難以彌補(bǔ)的生理、心理以及經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)，同時(shí)占據(jù)醫(yī)療資源，對社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療資源造成巨大的損失。

五、現(xiàn)實(shí)的車輛保險(xiǎn)政策能否滿足理賠需求？

道路事故往往涉及理賠問題，一般金額不小，這筆金額在很大程度上決定受害者恢復(fù)和回歸社會(huì)的程度。那么交通事故中，現(xiàn)實(shí)的車輛保險(xiǎn)政策又是如何？

在中國，所有道路上的機(jī)動(dòng)車必須購買一項(xiàng)保險(xiǎn)——交強(qiáng)險(xiǎn)，機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)。而交強(qiáng)險(xiǎn)規(guī)定的賠付金額上限僅為12萬人民幣：

機(jī)動(dòng)車在道路交通事故中有責(zé)任的賠償限額

      ◆死亡傷殘賠償限額：110,000元人民幣

      ◆醫(yī)療費(fèi)用賠償限額：10,000元人民幣

      ◆財(cái)產(chǎn)損失賠償限額：2,000元人民幣

其中，死亡傷殘費(fèi)用包括喪葬費(fèi)、死亡補(bǔ)償費(fèi)、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、康復(fù)費(fèi)等等。

常見商業(yè)車輛保險(xiǎn)中有一項(xiàng)保險(xiǎn)用于補(bǔ)充交通事故責(zé)任的賠付額度，稱為“第三者責(zé)任險(xiǎn)，三者險(xiǎn)“，但屬于非強(qiáng)制保險(xiǎn)，車主自愿選擇購買，一般最低檔保額上限為50萬人民幣。

六、有關(guān)TBI經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的研究  

TBI的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)分為兩類，直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。TBI直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是指社會(huì)、家庭、個(gè)人用于TBI診斷、急診及住院治療、康復(fù)過程中直接消耗的各種費(fèi)用。TBI間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是指因TBI所導(dǎo)致的傷殘、死亡而損失的勞動(dòng)時(shí)間或降低勞動(dòng)能力所引起社會(huì)和家庭的經(jīng)濟(jì)損失[10]。

我國有關(guān)TBI直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的研究甚少[10]，有美國研究統(tǒng)計(jì)，TBI患者終生（醫(yī)療）費(fèi)用平均相當(dāng)于2017年的55.5萬美元[11]。美國國立衛(wèi)生研究院的調(diào)查報(bào)告顯示[12]，一名嚴(yán)重的顱腦損傷幸存者，如果在傷后5-10年時(shí)間里得到精心的醫(yī)療和護(hù)理，估計(jì)一生的花費(fèi)可能超過400萬美元。

間接經(jīng)濟(jì)統(tǒng)計(jì)很難以確切的經(jīng)濟(jì)數(shù)字來衡量。我國武漢有兩所大型三甲醫(yī)院對TBI患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)研究中顯示[13]，TBI患者住院期間的病死率為6.79%，平均死亡年齡40.5歲，平均每例死亡帶來的潛在壽命損失年數(shù)、潛在工作損失年數(shù)、潛在價(jià)值損失年數(shù)分別為36年、29年、5年。

在不斷通貨膨脹的年代，工資跟不上物價(jià)的速度，存錢跟不上消費(fèi)的速度，養(yǎng)老的計(jì)劃跟不上疾病的變化，存錢看病已經(jīng)成為一個(gè)家庭長期規(guī)劃的重要部分。TBI不僅直接造成巨額醫(yī)療資源消耗，而且對社會(huì)生產(chǎn)力和勞動(dòng)力造成無可估計(jì)的間接影響。

顯然，以造成TBI的原因占比最大的交通事故類的現(xiàn)狀分析來看，現(xiàn)實(shí)的保險(xiǎn)政策遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能提供TBI患者的醫(yī)療康復(fù)所需的經(jīng)濟(jì)保障與支持。

盡管TBI存在巨大的康復(fù)價(jià)值，由于TBI康復(fù)需要高昂的代價(jià)以及TBI患者常常面臨窘迫的經(jīng)濟(jì)境況，大量的TBI潛在康復(fù)人群未能獲得應(yīng)有的康復(fù)治療。這或許是造成國內(nèi)康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，TBI康復(fù)患者數(shù)量遠(yuǎn)不及實(shí)際TBI患者數(shù)量這一現(xiàn)象的重要原因之一。

如何做到讓本已弱勢TBI人群通過治療、康復(fù)，回歸家庭、承擔(dān)起社會(huì)責(zé)任，我國的保險(xiǎn)制度面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。

參考文獻(xiàn)：

[1] GBD 2016 Causes of Death Collaborators.Global, regional, and national age-sex specific mortality for 264 causes ofdeath, 1980-2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study2016. Lancet 2017; 390: 1151-21

[2] Wu Si M, Bo W, et al. Stroke in China:advances and challenges in epidemiology, prevention, and management. Lancet 2019;18:394-405

[3] 王敢,胡錦,高文偉,等. 凝血障礙對急性閉合性顱腦創(chuàng)傷預(yù)后的影響[J]. 中華神經(jīng)外科疾病研究雜志, 2015,(3).doi: 10.3969/j.issn.1671-2897.2005.03.003

[4] 胡向陽,張珊,張鈞,張蕾. 我國傷害致殘人群康復(fù)服務(wù)需求及利用情況分析[J]. 傷害醫(yī)學(xué)（電子版），2014,(3).doi:10.3868/j.issn.2095-1566.2014.01.005

[5] Feigin V, Alice T, et al. Incidence of traumatic brain injury inNew Zealand: a population-based study[J]. Lancet2013; vol.12,no.1:53-64

[6] Chestnut RM, Carney N, Maynard H, Mann NC, Patterson P, HelfandM. Summary report: evidence for the effectiveness of rehabilitation for personswith traumatic brain injury. J Head Trauma Rehabil 1999;14: 176-88

[7] Wright J. The FIM (TM). The Center for Outcome Measurement inBrain Injury. Available at: http://www.tbims.org/combi/FIM.

[8] Ji Yao J, Guo-Yi G, Traumatic Brain Injury in China[J], Lancet 2019; vol.18, no.3:286-95

[9] 李季林,盛羅平,等. 2671例顱腦創(chuàng)傷患者流行病學(xué)調(diào)查[J]. 創(chuàng)傷外科雜志, 2013,15(6):492-05

[10] 袁強(qiáng),胡錦. 顱腦創(chuàng)傷經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)研究進(jìn)展[J]. 中國預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志, 2012,13(2)：159-04

[11] Maas A. I. R, at el. Traumatic brain injury: integratedapproaches to improve prevention, clinical care, and research[J]. Lancet 2017;vol.16 no.12:987-1048

[12] 王忠誠. 加強(qiáng)腦和脊髓外傷的預(yù)防教育[J]. 中華創(chuàng)傷雜志, 1997,13(6):327-08

[13] 陳輝. 武漢市兩所醫(yī)院顱腦外傷住院患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及壽命損失分析[J]. 中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì), 2007,24(6):584-09

-說明：本文圖片部分來自于網(wǎng)絡(luò)-