需要明白一點：雖然美國的康復(fù)醫(yī)療比較發(fā)達，但它仍是美國大醫(yī)療產(chǎn)業(yè)中一個相對薄弱的分支。

美國的醫(yī)療服務(wù)開支高居世界之最，2015年達到3萬2千億美元，人均9,990美元，占GDP的17.8%。預(yù)測到2025年，美國醫(yī)療衛(wèi)生開支人均將達到16,032美元，占GDP的19.9%。如此龐大的醫(yī)療開支中，醫(yī)院服務(wù)，醫(yī)生和診所服務(wù)，藥費高居前三位，分別占32%，20%和10%。而就美國傳統(tǒng)的康復(fù)醫(yī)療而言，2015年非醫(yī)院服務(wù)的康復(fù)醫(yī)療開支約為300億美元，醫(yī)院康復(fù)服務(wù)開支大概在120億美元，相加起來也僅僅為全部醫(yī)療衛(wèi)生開支的1.3%左右。(以上數(shù)字來源于美國CMS)

美國康復(fù)醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀

美國康復(fù)醫(yī)療歷史并不短。早在1936年，F(xiàn)rank Krusen醫(yī)生和13名康復(fù)醫(yī)療的先驅(qū)者一起，成功地確立了康復(fù)醫(yī)學(xué)作為一個正式的臨床專業(yè)學(xué)科的地位。和心血管醫(yī)生（Cardiologist）,內(nèi)科醫(yī)生（Internist）等醫(yī)生一樣，康復(fù)醫(yī)師也有了自己的專門稱呼（Physiatrist）。

美國的康復(fù)醫(yī)療有正規(guī)的4年醫(yī)學(xué)院畢業(yè)后訓(xùn)練（1年實習(xí)+3年住院醫(yī)）。很多醫(yī)院還設(shè)立了康復(fù)醫(yī)療的亞?？朴?xùn)練（fellowship），為那些愿意繼續(xù)在疼痛管理，脊柱康復(fù)，體育康復(fù)，兒童康復(fù)或腦損傷康復(fù)等領(lǐng)域繼續(xù)深造的康復(fù)醫(yī)生們提供額外的1-2年訓(xùn)練。

最近的數(shù)據(jù)表明，美國860,339名的臨床醫(yī)生中，有9,164名是康復(fù)專科或亞?？漆t(yī)生，占1.1%；每35，074名美國人，有1名康復(fù)科醫(yī)生?？祻?fù)醫(yī)生雖然比介入性心血管醫(yī)生(3,255名)或血管外科醫(yī)生(3,358名)多一些，但遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于普通內(nèi)科醫(yī)生（114,089名）,家庭全科醫(yī)生（111，295名）和普通外科醫(yī)生（22,254名）。

數(shù)據(jù)來源：Medscape醫(yī)生收入報告；醫(yī)生?？茢?shù)據(jù)報告；美國康復(fù)醫(yī)師專科委員會網(wǎng)站

美國在康復(fù)醫(yī)師數(shù)量不足的情況下，其多達20萬的理療師（physical therapists）緩解了患者的需求。雖然不是醫(yī)生，但要獲取理療師執(zhí)照也不是件容易的事。根據(jù)美國理療師協(xié)會的信息，目前所有的美國理療師教育項目（共二百多個）都只提供學(xué)制三年的理療博士學(xué)位（Doctor of Physical Therapy，DPT），原有的理療碩士項目不再繼續(xù)，申請者還要通過各州的執(zhí)照考試。

在康復(fù)機構(gòu)方面，全美遍布著數(shù)以萬計的個體或聯(lián)合康復(fù)醫(yī)生或理療師診所。一些長期護理養(yǎng)老機構(gòu)（nursing homes，adult centers）也提供一些康復(fù)服務(wù)。在美國五千家綜合醫(yī)院中，758家設(shè)立康復(fù)科和康復(fù)病床。另外還有444家康復(fù)?？漆t(yī)院。下圖為各類康復(fù)醫(yī)院的數(shù)量和屬性分類。

數(shù)據(jù)來源：美國醫(yī)院協(xié)會，美國醫(yī)療照顧和醫(yī)療輔助中心（CMS）

這些獨立的康復(fù)醫(yī)院有的屬于大的醫(yī)療集團，如南方醫(yī)療系統(tǒng)（HealthSouth）就擁有123個康復(fù)?？漆t(yī)院，分布在30個州，占康復(fù)住院病床總數(shù)的21%。全美最大的封閉式醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)凱撒集團的38家醫(yī)院中，也有一家為康復(fù)?？漆t(yī)院。另外洛杉磯最大最好的兩家醫(yī)院UCLA醫(yī)學(xué)中心和Cedars Sinai醫(yī)學(xué)中心兩年前聯(lián)手Select Medical集團，共建了加州康復(fù)研究中心，設(shè)床位138張。Select Medical集團也運用同樣的合作形式來管理貝勒醫(yī)療系統(tǒng)，克利夫蘭診所和其他一些美國一流醫(yī)院的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。

對康復(fù)病床和康復(fù)?？漆t(yī)院的定義是有嚴(yán)格要求的。住院患者一般要在13種病因之內(nèi)。這些病因是：中風(fēng)，脊髓損傷，先天性畸形，截肢，多發(fā)性重大創(chuàng)傷，股骨/髖骨骨折，腦損傷,神經(jīng)系統(tǒng)紊亂,燒傷，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,血管炎,嚴(yán)重或晚期骨關(guān)節(jié)炎,膝蓋或髖關(guān)節(jié)置換。

2015年CMS數(shù)字表明，在康復(fù)住院患者中，中風(fēng)病人約占20%。其他神經(jīng)性損傷，下肢骨折和虛弱體衰也超過了10%（見下圖）。

非住院康復(fù)服務(wù)上，骨科康復(fù)占了近50%（48%），其他主要分類為：老年康復(fù)（9%），兒童康復(fù)（8%）,運動康復(fù)（7%），神經(jīng)康復(fù)（6%）。另外10%為語言康復(fù)類。

對患者來源和支付來源加以分析發(fā)現(xiàn)，非住院康復(fù)花費60%由商業(yè)醫(yī)保支付，20%來自政府的醫(yī)療照顧（Medicare）和醫(yī)療輔助（Medicaid），工傷賠償占15%。而住院患者的60%則由醫(yī)療照顧（Medicare）覆蓋。醫(yī)療照顧（Medicare）是聯(lián)邦政府主要服務(wù)65歲以上老人的醫(yī)保項目。

設(shè)立在綜合醫(yī)院內(nèi)的康復(fù)科和康復(fù)病床規(guī)模都比較小，平均床位24張。那些康復(fù)專科醫(yī)院則相對大一些，床位可達一百多張。全部平均下來康復(fù)醫(yī)院床位數(shù)為33張，住院周期為12.7天，聯(lián)邦醫(yī)療照顧平均給付20,153美元。對比醫(yī)院的成本和醫(yī)療照顧給付，可以明顯看出連鎖式的康復(fù)專科醫(yī)院盈利空間要優(yōu)于獨立的康復(fù)?？漆t(yī)院?？祻?fù)專科醫(yī)院的盈利空間更是遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于那些設(shè)在綜合醫(yī)院中的康復(fù)病床。

數(shù)據(jù)來源：南方醫(yī)療系統(tǒng)（HealthSouth）

歸納起來，美國康復(fù)醫(yī)療目前的現(xiàn)狀是：

1）總體規(guī)模相對??；

2）產(chǎn)業(yè)不夠規(guī)范，機構(gòu)松散，形式多樣，以小的個體經(jīng)營為主（醫(yī)生或理療師診所）；

3）康復(fù)醫(yī)生收入相對較低；

4）住院服務(wù)方面，專業(yè)康復(fù)醫(yī)院盈利空間較大。

美國康復(fù)醫(yī)療服務(wù)展望

美國人口的進一步老齡化加劇了康復(fù)醫(yī)療服務(wù)的需求。同時日漸增加，不堪重負(fù)的龐大醫(yī)療開支也促使美國政府和商業(yè)醫(yī)保開始逐步重視性價比較高的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。展望美國康復(fù)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)，下面幾個趨勢比較明顯：

1）康復(fù)醫(yī)療服務(wù)與其他醫(yī)療服務(wù)合作甚至融合，從而達到醫(yī)療資源共享和確保患者來源的目的。

在機構(gòu)上，已經(jīng)有37個美國康復(fù)專科醫(yī)院是和一家或幾家綜合醫(yī)院合作或合營的。今后會看到更多的康復(fù)?？漆t(yī)院和綜合醫(yī)院，和護理養(yǎng)老中心，和健身中心，甚至和患者家庭的合作。

在人員上，以康復(fù)醫(yī)生為主的跨?？茍F隊會越來越被重視。殘疾很容易導(dǎo)致家庭和財務(wù)困難，從而引發(fā)患者的抑郁，甚至失去積極康復(fù)的動機，而明確和強烈的動機往往在康復(fù)過程中起到關(guān)鍵的作用。因此要達到好的效果，除了康復(fù)醫(yī)生和其他?？漆t(yī)生的積極臨床治療，還應(yīng)該包括心理和精神上的輔導(dǎo)，社會工作者的協(xié)助和家人的配合。

2）康復(fù)醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化會進一步提高。

要不斷建立，更新和完善有關(guān)康復(fù)醫(yī)療的專業(yè)要求，醫(yī)療手段，輔助設(shè)施和康復(fù)效果評估的標(biāo)準(zhǔn)，同時要合理設(shè)置康復(fù)服務(wù)的場地，設(shè)備和專業(yè)人員，從而使患者能在適當(dāng)?shù)牡攸c接受由適當(dāng)訓(xùn)練的專業(yè)人員，以適當(dāng)?shù)氖侄蝸硖峁┑目祻?fù)服務(wù)。也就是說既要保證患者得到及時有效的康復(fù)服務(wù)，也要避免過度的和昂貴的服務(wù)。

3）新觀念，新技術(shù)會被更多地運用到康復(fù)醫(yī)療服務(wù)中。

遠(yuǎn)程康復(fù)醫(yī)療（Telerehabilitation）將會被廣泛使用。遠(yuǎn)程康復(fù)醫(yī)療是指通過信息和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，專業(yè)康復(fù)人員可以給在家中，療養(yǎng)院，老年中心，或其他地點的患者提供康復(fù)有關(guān)的評估、監(jiān)測、預(yù)防、干預(yù)、監(jiān)督、教育、和咨詢服務(wù)。

新的技術(shù)如機器人，電子游戲和虛擬科學(xué)給康復(fù)醫(yī)療提供了更多的工具并增加了對患者的吸引力。在美國約翰霍普金斯醫(yī)院進行的研究中，機器人手臂和植入患者體感皮層的微電極陣列（microelectrode array）可以讓因脊髓損傷導(dǎo)致手臂完全癱瘓多年的患者恢復(fù)部分活動和拿取物品的功能，并有一定程度的感覺。芝加哥Shriners兒童醫(yī)院也開始使用機器人外部骨骼裝置（robotic exoskeletons）協(xié)助患者的上肢康復(fù)。

電子游戲和虛擬科學(xué)還可以幫助那些創(chuàng)傷性腦損傷患者改善對聲音，文字，語句和事件的認(rèn)知力和理解力。

4）從根本上改變長期施行的按服務(wù)量付費方法，以更合理的，以服務(wù)價值為導(dǎo)向的付費機制來取代。

傳統(tǒng)的醫(yī)保給付是以服務(wù)量為基礎(chǔ)的。這樣的給付方法和服務(wù)的成本，效果脫節(jié)。今后醫(yī)保機構(gòu)將會更多地嘗試和使用以價值為導(dǎo)向的給付機制，比如對整個康復(fù)服務(wù)進行捆綁式（包干式）給付，從而鼓勵康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)和人員把精力集中在康復(fù)效果和效率上。

醫(yī)保機構(gòu)也會進一步以給付方法和額度作為杠桿來引導(dǎo)康復(fù)服務(wù)從綜合醫(yī)院走向康復(fù)?？漆t(yī)院，再走向康復(fù)診所，甚至護理養(yǎng)老中心和家庭。

結(jié)語

中國有近一億的殘障人口，65歲老年人也超過了1.4億。如何滿足他們的康復(fù)醫(yī)療需求是一個嚴(yán)峻和急迫的挑戰(zhàn)。筆者認(rèn)為在康復(fù)醫(yī)生，理療師的教育和培養(yǎng)，在康復(fù)醫(yī)院和機構(gòu)設(shè)置，在醫(yī)保給付政策，在新觀念和新技術(shù)應(yīng)用等方面，或許可以借鑒美國的現(xiàn)狀和走向。

來自于全球康復(fù)資訊

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