在上期《使用醫(yī)療過渡六大核心要素，實(shí)施過渡優(yōu)化流程（上）》中，小編和大家分享了醫(yī)療過渡的基本概念，以及簡要概述了六大核心要素的作用、實(shí)施及如何評估，本期小編將繼續(xù)為你帶來六大核心要素的具體內(nèi)容。

 醫(yī)療過渡六大核心要素2.0 定義了支持醫(yī)療過渡的基本組成部分，以下將為你分別介紹。

① 過渡政策

在醫(yī)療環(huán)境中針對過渡質(zhì)量優(yōu)化的建議，第一要素是建立書面的過渡實(shí)施政策。

▲ 根據(jù)青少年和家庭的意見制定一份過渡政策/聲明，以描述該機(jī)構(gòu)的過渡方法，包括隱私和同意信息。

▲ 對所有員工進(jìn)行培訓(xùn)，讓他們了解如何過渡、政策/聲明、六個核心要素，以及青年、家庭、兒童和成人醫(yī)療團(tuán)隊(duì)在過渡過程中的不同角色，同時考慮文化偏好。

▲ 公開政策/聲明，并與12至14歲的青年和家庭分享/討論，并作為持續(xù)醫(yī)療的一部分進(jìn)行定期回顧。

員工或醫(yī)療系統(tǒng)結(jié)合青少年和家屬的意見建議，制定出的實(shí)施政策要基于員工的共識、過渡中各方的理解、以及一個評估機(jī)制。政策應(yīng)包括過渡的時間框（什么時候青少年應(yīng)該轉(zhuǎn)出你的醫(yī)院？）、對過渡方式的解釋說明（在過渡中，你的醫(yī)院會提供什么協(xié)助？）。同時，應(yīng)該告知患者年齡達(dá)到18歲時，無論青少年是否出院，法律方面在隱私與授權(quán)會發(fā)生什么變化。
 

② 過渡追蹤與監(jiān)測

建立一個機(jī)制用于追蹤每一位青少年的過渡，是在醫(yī)療環(huán)境中針對過渡質(zhì)量優(yōu)化的第二要素。

▲ 建立識別過渡青少年的標(biāo)準(zhǔn)和流程，并將他們的數(shù)據(jù)輸入登記冊。

▲ 利用個人的流程表/注冊表和六個核心要素，來追蹤青少年的過渡進(jìn)程。

▲ 將這六個核心要素融入臨床醫(yī)療過程中，盡可能使用EHR。

標(biāo)準(zhǔn)流程可以以個性化列表清單的形式，追蹤個體患者的進(jìn)展。同時醫(yī)院可先嘗試將慢病青少年作為過渡進(jìn)展監(jiān)測的對象，但最終的目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)12歲及以上、無論是否帶有慢病癥狀的所有青少年的醫(yī)療過渡進(jìn)展的監(jiān)測。

 ③ 過渡準(zhǔn)備

評估青少年的過渡和自我照護(hù)技能情況是醫(yī)療過渡質(zhì)量優(yōu)化建議中的第三要素。

▲ 從14歲開始進(jìn)行定期的過渡準(zhǔn)備評估，以確定青少年和父母/照護(hù)者在自我照護(hù)方面的需求和目標(biāo)。

▲ 與青少年和父母/照護(hù)者共同制定目標(biāo)和優(yōu)先行動，并定期在醫(yī)療計(jì)劃中記錄。

運(yùn)用一套標(biāo)準(zhǔn)化的過渡評估工具，能夠幫助青少年和家屬設(shè)定優(yōu)先目標(biāo)，自患者14歲時開展，視需要延續(xù)到青春期和青年期。服務(wù)供應(yīng)方可利用得出的結(jié)果，與青少年和家屬共同制定醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃。

 ④ 過渡規(guī)則

過渡規(guī)劃，需與青少年和家屬合作、持續(xù)進(jìn)行，是過渡質(zhì)量優(yōu)化的第四要素，包括一系列的活動內(nèi)容。

▲ 制定和定期更新過渡計(jì)劃，包括準(zhǔn)備情況評估結(jié)果、目標(biāo)和優(yōu)先行動、醫(yī)療摘要和緊急過渡計(jì)劃。如果需要，還包括條件說明書和法律文件。

▲ 為青少年和父母/照護(hù)者在18歲時準(zhǔn)備向成人醫(yī)療過渡，包括決策、隱私和同意的法律變化、自我宣傳和信息獲取。

▲ 參考法律資源，確定有智力問題的青年對決策支持的需要程度。

▲ 與青少年/家長/照護(hù)者一起計(jì)劃最佳的過渡時間。如果涉及初級醫(yī)療和亞專科醫(yī)療，討論兩者的最佳時間。

▲ 取得青少年/監(jiān)護(hù)人同意，才可發(fā)放醫(yī)療信息。

▲ 協(xié)助青少年識別成人服務(wù)提供者，并與選定的服務(wù)提供者就即將進(jìn)行的過渡進(jìn)行溝通。

▲ 提供與保險資源、自我照護(hù)管理信息和文化上相適應(yīng)的社區(qū)支持信息。

⑤ 醫(yī)療過渡

醫(yī)院建立醫(yī)療過渡勾選清單(Checklist)，為過渡的青少年準(zhǔn)備過渡套裝，與成人服務(wù)提供方進(jìn)行溝通，是第五要素。

▲ 確認(rèn)首次成人醫(yī)生的預(yù)約日期。

▲ 在青少年情況穩(wěn)定時，將其轉(zhuǎn)介。

▲ 完整的轉(zhuǎn)介包，包括最終過渡準(zhǔn)備情況評估表、過渡目標(biāo)、已經(jīng)完成或待完成的內(nèi)容，醫(yī)療小結(jié)和應(yīng)急醫(yī)療計(jì)劃，視需要包含法律文件。

▲ 準(zhǔn)備轉(zhuǎn)介信，寄給成人醫(yī)療提供方，并確認(rèn)是否收到轉(zhuǎn)介信。

▲ 與成人服務(wù)提供者確認(rèn)兒童服務(wù)提供者的責(zé)任，直到青少年出現(xiàn)在成人醫(yī)療環(huán)境為止。

如果該青少年的病情是該成人服務(wù)提供方不常遇見的，增加一項(xiàng)病情的信息表（Fact Sheet）可以起到幫助作用。對于有復(fù)雜病情和心理需求的青少年，與成人服務(wù)提供方進(jìn)行電話溝通是必要的。建議在22歲之前進(jìn)行轉(zhuǎn)介。
 

⑥ 過渡完成

第六要素是確認(rèn)轉(zhuǎn)移完成、安排兒科會診（視需要）、評估過渡支持對青少年和家屬的體驗(yàn)經(jīng)歷。

▲ 在最后一次兒科就診后3到6個月聯(lián)系青少年和家長/照護(hù)者，確認(rèn)將責(zé)任移交給成人醫(yī)療，并收集有關(guān)移交過程的經(jīng)驗(yàn)反饋。

▲ 與成人醫(yī)生溝通，確認(rèn)完成過渡，并根據(jù)需要提供咨詢幫助。

▲ 與成人初級和?？漆t(yī)療提供者建立持續(xù)的合作伙伴關(guān)系。

青年患者在新的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展第一次診療前，兒科服務(wù)供應(yīng)方應(yīng)承擔(dān)一些遺留的醫(yī)療責(zé)任，例如藥品的補(bǔ)充或緊急醫(yī)療需求。

原文參考鏈接：
https://www.gottransition.org/resourceGet.cfm?id=208

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