美國康復(fù)體系下的康復(fù)護(hù)士規(guī)范化教育啟示
總結(jié)分析發(fā)達(dá)國家在相應(yīng)康復(fù)醫(yī)療體系下的康復(fù)?？谱o(hù)士培養(yǎng)機(jī)制，可以在一定程度上為我國康復(fù)護(hù)理專業(yè)化發(fā)展提供借鑒。
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美國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的歷史和現(xiàn)狀
發(fā)布時(shí)間：2017年10月13日 閱讀：2991 來源：網(wǎng)絡(luò)
摘要：美國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系的建立和完善經(jīng)歷了從1889年第一個(gè)住院醫(yī)師規(guī)培基地的誕生到如今的100多年的路程。在經(jīng)歷了多年的萌芽期、統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)的過渡期后，全美住院醫(yī)師規(guī)培的統(tǒng)一管理始于1981年美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)（ACGME）的建立。ACGME統(tǒng)管全美的26個(gè)住院醫(yī)師培訓(xùn)專業(yè)，目前管理認(rèn)證800個(gè)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)中的150個(gè)專業(yè)和亞專業(yè)的10 000個(gè)左右培訓(xùn)基地。美國住院醫(yī)師規(guī)培體系通過循序漸進(jìn)的教學(xué)和評(píng)估系統(tǒng)，專業(yè)理論年度考試和住院醫(yī)規(guī)培后資質(zhì)認(rèn)證考試，6大核心能力和里程碑的建立，新的規(guī)培基地認(rèn)證系統(tǒng)和統(tǒng)一監(jiān)管，以達(dá)到培養(yǎng)全美同質(zhì)化的能獨(dú)立行醫(yī)的臨床醫(yī)師為規(guī)培的主要目的。美國的住院醫(yī)師規(guī)培體系是目前世界上最完備的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)系統(tǒng)。
關(guān)鍵詞：醫(yī)學(xué)畢業(yè)后教育；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)；6大核心能力；里程碑;新認(rèn)證系統(tǒng)；住院醫(yī)師配對(duì)系統(tǒng)；醫(yī)學(xué)專業(yè)資質(zhì)認(rèn)證考試。
在美國要成為一名合格的醫(yī)師必須經(jīng)過漫長的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)之路。所有美國醫(yī)學(xué)院的畢業(yè)生必須經(jīng)過美國的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（規(guī)培）才能在美國行醫(yī)。同時(shí)美國承認(rèn)大多數(shù)外國醫(yī)學(xué)院畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生學(xué)歷，但所有外國醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生也必須經(jīng)過美國的住院醫(yī)師規(guī)培才能在美國行醫(yī)。美國住院醫(yī)師培訓(xùn)的歷史可以追溯到100多年前，截至目前，美國的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)已經(jīng)形成了一整套完善和標(biāo)準(zhǔn)的管理體系。
1.美國的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的歷史
1.1 萌芽期（1889年-1965年） 1889年約翰霍普金斯醫(yī)院在美國開設(shè)了第一家住院醫(yī)師培訓(xùn)基地（Residency Program）。規(guī)培生為什么叫住院醫(yī)師呢，那是因?yàn)槭苡?xùn)的醫(yī)師當(dāng)時(shí)必須住在醫(yī)院里面。從1889年-1965年的70多年中，美國的住院醫(yī)師培訓(xùn)是沒有一個(gè)統(tǒng)一的管理和領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)的，政府也不出資支持住院醫(yī)師培訓(xùn)。1900年，美國醫(yī)學(xué)會(huì)（AMA）開始為美國的醫(yī)學(xué)院、醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)、醫(yī)院的實(shí)習(xí)醫(yī)師（Internship）以及各種醫(yī)學(xué)專業(yè)訓(xùn)練建立標(biāo)準(zhǔn)[1]。1914年，AMA批準(zhǔn)了603家醫(yī)院，3 095家實(shí)習(xí)醫(yī)師的規(guī)培基地，分布在美國、加拿大、巴拿馬和菲律賓以及當(dāng)時(shí)的中國北京協(xié)和醫(yī)院。1928年，AMA開始制定最早的住院醫(yī)師培訓(xùn)基地標(biāo)準(zhǔn)，而且在1920年-1940年期間，各個(gè)專業(yè)委員會(huì)開始對(duì)?？漆t(yī)師進(jìn)行認(rèn)證。1933年，美國醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)（The American Board of Medical Specialties，ABMS）成立，主要是負(fù)責(zé)對(duì)各專業(yè)醫(yī)師的認(rèn)證和發(fā)放資質(zhì)證書（Certification）[1]。這種認(rèn)證和發(fā)放資質(zhì)證書也只是對(duì)住院醫(yī)師個(gè)人畢業(yè)以后是否在專業(yè)上合格的一個(gè)標(biāo)志，而沒有對(duì)住院醫(yī)師培訓(xùn)過程以及培訓(xùn)基地（Program）有一個(gè)統(tǒng)一的管理和要求。
1.2 統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)的過渡期（1965年-1981年）1965年美國國會(huì)通過Medicare聯(lián)邦政府法案。從此美國聯(lián)邦政府開始正式資助全美各地的住院醫(yī)師培訓(xùn)費(fèi)用并與醫(yī)學(xué)組織共同管理住院醫(yī)師培訓(xùn)[1]。1972年，畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育聯(lián)絡(luò)委員會(huì)（The Liaison Committee for Graduate Medical Education, LCGME）正式成立，其功能是負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)各個(gè)專業(yè)委員會(huì)對(duì)住院醫(yī)師培訓(xùn)管理的任務(wù)。這一組織的成立標(biāo)志著美國住院醫(yī)師培訓(xùn)從各專業(yè)自己管理到全國統(tǒng)一管理。此組織是美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)（Accreditation Council for Medical Education，ACGME）的前身[1]。
1.3 國家統(tǒng)一管理期（1981年至今） 此時(shí)期是以美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)(ACGME)成立為開始的標(biāo)志。1981年，ACGME正式成立并且明確了其對(duì)美國醫(yī)學(xué)院畢業(yè)后教育認(rèn)證的職責(zé)和統(tǒng)一管理權(quán)限，從此美國走向了統(tǒng)一管理的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的道路。
從1889年約翰霍普金斯醫(yī)院（John Hopkins Hospital）成為美國第一家住院醫(yī)師培訓(xùn)基地到現(xiàn)在美國全國統(tǒng)一的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，美國的住院醫(yī)師培訓(xùn)已經(jīng)有100多年的歷史。但是住院醫(yī)師規(guī)培真正由聯(lián)邦政府開始統(tǒng)一撥款資助也只有50多年的歷史，而真正意義上的全美統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化培訓(xùn)只有30多年的歷史。
2.美國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地的管理機(jī)構(gòu)
美國住院醫(yī)師和?？漆t(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)基地管理是由美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)全權(quán)負(fù)責(zé)的。其職責(zé)包括對(duì)各培訓(xùn)機(jī)構(gòu)（Institution）、專業(yè)基地（Program）的認(rèn)證和準(zhǔn)入，制定對(duì)各培訓(xùn)機(jī)構(gòu)以及專業(yè)基地培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，制定對(duì)住院醫(yī)師和?？漆t(yī)師規(guī)培的基本要求，從而保證所有ACGME認(rèn)證過的基地能培養(yǎng)出合格的、全美同質(zhì)化的住院醫(yī)師和專科醫(yī)師。
2.1 ACGME概況 ACGME是以制定美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)為己任，以培養(yǎng)同質(zhì)化的臨床醫(yī)學(xué)合格人才為目標(biāo)的非營利性非政府組織。美國的醫(yī)師規(guī)培特別強(qiáng)調(diào)同質(zhì)化的培訓(xùn)，即希望全美所有ACGME認(rèn)證基地培訓(xùn)出來的住院醫(yī)師質(zhì)量在他們規(guī)培結(jié)束后都能做到基本相同知識(shí)與技能。
ACGME自1981年成立以來，經(jīng)過30多年的發(fā)展，目前管理認(rèn)證800個(gè)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)（ACGME accredited institutions）中的150個(gè)專業(yè)和亞專業(yè)的10 000個(gè)左右培訓(xùn)基地（Residency and Fellowship Programs）。ACGME下設(shè)28個(gè)委員會(huì)（Review Committees），其中包括26個(gè)專業(yè)委員會(huì)（Residency Review Committee，RRC），培訓(xùn)機(jī)構(gòu)認(rèn)證委員會(huì)（Institution Review Committee）和過渡期訓(xùn)練（Transition year）認(rèn)證委員會(huì)[2]。
2.2 ACGME中的專業(yè)委員會(huì)（RRC） 28個(gè)專業(yè)委員會(huì)（RRC）是ACGME的重要職能機(jī)構(gòu)。RRC的成員是由各專業(yè)的專家和住院醫(yī)師代表組成。ACGME的RRC成員全部是對(duì)住院醫(yī)師管理有豐富經(jīng)驗(yàn)并自愿的把自己的時(shí)間和精力投入到住院醫(yī)師培訓(xùn)管理工作中來的專家。RRC的職能是：負(fù)責(zé)制定本專業(yè)的規(guī)培計(jì)劃和具體要求，比如各專業(yè)的里程碑（Milestones）都是由RRC來制定的；對(duì)各基地進(jìn)行審核，對(duì)違反規(guī)定的給予處理意見，警告直至有權(quán)取消基地規(guī)培的資格；負(fù)責(zé)進(jìn)行對(duì)新增的規(guī)培基地的評(píng)估和審議。
2.3 ACGME的認(rèn)證收費(fèi) ACGME每年要向每個(gè)專業(yè)培訓(xùn)基地收取認(rèn)證費(fèi)用，每年每個(gè)專業(yè)基地要交給ACGME$5200的認(rèn)證費(fèi)（如果一個(gè)專業(yè)基地只有5個(gè)或者更少的住院醫(yī)師，只需支付每年$4 300的認(rèn)證費(fèi)）。申請(qǐng)新加入ACGME的專業(yè)基地，在申請(qǐng)時(shí)需繳納申請(qǐng)費(fèi)$6 200。如對(duì)ACGME的決定（比如對(duì)取消基地資格提出申訴）有異議，申訴費(fèi)為$10 000[2]。
3.住院醫(yī)師培訓(xùn)專業(yè)和培訓(xùn)時(shí)間
美國目前有26個(gè)住院醫(yī)師培訓(xùn)專業(yè)，各專業(yè)根據(jù)本專業(yè)的具體要求規(guī)定了不同的培訓(xùn)時(shí)間，見表1。其中大部分與中國目前的住院醫(yī)師培訓(xùn)專業(yè)基本相同，區(qū)別是各個(gè)專業(yè)培訓(xùn)時(shí)間不同。另外腸外科和胸外科是從普通外科分出來的外科住院醫(yī)師培訓(xùn)專業(yè)，血管外科（5年培訓(xùn)時(shí)間）和泌尿科也是從普通外科分出來的住院醫(yī)師培訓(xùn)專業(yè)。美國還有極少數(shù)的（只占總培養(yǎng)人數(shù)的3%）聯(lián)合住院醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目，其中包括：內(nèi)科、兒科、精神科、急診科、家庭科（全科）、預(yù)防醫(yī)學(xué)等學(xué)科的聯(lián)合培訓(xùn)。比如：內(nèi)科-小兒科、內(nèi)科-精神科、小兒-急診科、精神-家庭科、內(nèi)科-預(yù)防醫(yī)學(xué)科等等15個(gè)聯(lián)合培訓(xùn)項(xiàng)目[3]。這些聯(lián)合規(guī)培一般需要至少4年的時(shí)間完成。這些聯(lián)合規(guī)培項(xiàng)目的住院醫(yī)師在完成培訓(xùn)后可以參加兩個(gè)醫(yī)學(xué)?？频目荚嚕˙oard Examinations）并獲取兩個(gè)學(xué)科的專業(yè)認(rèn)證證書（Board Certificates）。
表1 26個(gè)住院醫(yī)師培訓(xùn)專業(yè)和培訓(xùn)時(shí)間
Table1 Training times of 26 residencies
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科室 |
培訓(xùn)時(shí)間（年） |
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麻醉 |
4
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皮膚科 |
4
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急診科 |
4 |
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家庭醫(yī)師 |
3 |
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內(nèi)科 |
3 |
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神經(jīng)內(nèi)科 |
4 |
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神經(jīng)外科 |
7 |
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核醫(yī)學(xué) |
5 |
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婦產(chǎn)科 |
4 |
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眼科 |
4 |
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骨科 |
5 |
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耳鼻喉科 |
5 |
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病理科 |
4 |
|
兒科 |
3 |
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整形外科 |
6 |
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康復(fù)理療科 |
3~4 |
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預(yù)防醫(yī)學(xué) |
3 |
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精神病科 |
4 |
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放射腫瘤科 |
5 |
|
放射科 |
5 |
|
普通外科 |
5 |
|
胸外科 |
6~8 |
|
泌尿外科 |
5~6 |
|
結(jié)直腸外科 |
7 |
|
醫(yī)學(xué)遺傳4 |
3~4 |
|
過敏與免疫科 |
4 |
4.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的要求和管理
美國對(duì)住院醫(yī)師訓(xùn)練的要求是非常嚴(yán)格的。以往美國的住院醫(yī)師經(jīng)常需要連續(xù)在醫(yī)院工作30多個(gè)小時(shí)，每周工作80多個(gè)小時(shí)以上。為了確?；颊甙踩?，2003年ACGME正式要求所有培訓(xùn)基地保證住院醫(yī)師每周工作時(shí)間有上限要求（Duty-hour，平均四周期間，每周工作不得超過80個(gè)小時(shí)）[3]。另外美國的規(guī)培對(duì)住院醫(yī)師的培養(yǎng)和要求是全方位的。2000年-2002年間，ACGME提出住院醫(yī)師必須達(dá)到的6大核心能力，以此為目標(biāo)培養(yǎng)高素質(zhì)，可以獨(dú)立行醫(yī)的臨床醫(yī)學(xué)人才。
4.1 住院醫(yī)師規(guī)范化教學(xué)和評(píng)估系統(tǒng) 美國各專業(yè)基地的具體訓(xùn)練計(jì)劃不是由ACGME統(tǒng)一規(guī)定的。但是不管是什么樣的輪轉(zhuǎn)計(jì)劃，ACGME要求各專業(yè)基地培訓(xùn)的住院醫(yī)師最后能夠獨(dú)立行醫(yī)。為達(dá)到此目的，各個(gè)基地要對(duì)住院醫(yī)師嚴(yán)格監(jiān)管，同時(shí)在保證患者安全的前提下對(duì)住院醫(yī)師實(shí)行漸進(jìn)式培訓(xùn)模式（Gradually Increased Responsibility），此模式對(duì)不同年資的住院醫(yī)師有不同的要求，高年級(jí)的住院醫(yī)師必須能夠有帶教低年級(jí)住院醫(yī)師的能力，直至住院醫(yī)師畢業(yè)時(shí)可以獨(dú)立行醫(yī)。此外，ACGME還要求每次住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)以后，帶教老師都要對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估，作為出科考核的基本內(nèi)容。住院醫(yī)師已經(jīng)不是純粹的醫(yī)學(xué)院學(xué)生了，他們是要學(xué)習(xí)怎么開車，而不是單純學(xué)習(xí)交通規(guī)則，他們開車的能力怎么樣是不可能通過考交通規(guī)則來考查的。因此美國的住院醫(yī)師在輪轉(zhuǎn)以后，ACGME不要求出科理論考試，而是用評(píng)估的方式全面評(píng)估住院醫(yī)師的臨床工作能力。評(píng)估的主要內(nèi)容是后面要提到的6大核心能力和里程碑（Milestones）[2]。同時(shí)住院醫(yī)師管理的患者或者是與住院醫(yī)師工作過的護(hù)士和其他工作人員也對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估。
美國的住院醫(yī)師規(guī)培體系采用淘汰制，對(duì)不合格的住院醫(yī)師有一整套的評(píng)估管理制度。目前每個(gè)規(guī)培基地還成立了住院醫(yī)師評(píng)估委員會(huì)（Clinical Competency Committee，CCC，由主要的帶教老師組成），其主要任務(wù)是對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估，并對(duì)他們的晉級(jí)或者留級(jí)、開除向基地主任提出建議。根據(jù)CCC的建議，基地主任決定對(duì)評(píng)估不合格的住院醫(yī)師進(jìn)行什么樣的幫助、口頭或書面警告（Warning）、重復(fù)輪轉(zhuǎn)（Remediation）、嚴(yán)重警告（Probation）和開除（Termination）的處分。所有的書面警告、再次輪轉(zhuǎn)、嚴(yán)重警告都要存入住院醫(yī)師的檔案,跟隨其一生。
美國的帶教老師因?yàn)槿冀?jīng)過住院醫(yī)師培訓(xùn)，所以都有帶教經(jīng)驗(yàn)?；貙?duì)帶教老師有明確的要求，比如一對(duì)一的教學(xué)和講課相結(jié)合，保持對(duì)住院醫(yī)師教學(xué)的興趣和熱情，保持對(duì)住院醫(yī)師臨床工作的指導(dǎo)、監(jiān)督、負(fù)責(zé)，保證在患者安全的前提下讓住院醫(yī)師逐步獨(dú)立工作，對(duì)住院醫(yī)師的表現(xiàn)及時(shí)反饋等等。每次輪轉(zhuǎn)以后，住院醫(yī)師對(duì)自己的帶教老師的工作也要有匿名的反饋和評(píng)估。住院醫(yī)師對(duì)帶教老師的評(píng)估要進(jìn)入帶教老師的年終總結(jié)，并作為帶教老師晉升的重要依據(jù)。住院醫(yī)師對(duì)自己的專業(yè)基地和培訓(xùn)基地，每年也要進(jìn)行評(píng)估，其中最重要的是ACGME的住院醫(yī)師調(diào)查（Resident Survey）[2]。ACGME從2015年開始又加上了帶教老師調(diào)查（Faculty Survey）[2]。
以上的全方位多角度的評(píng)估系統(tǒng)形成了美國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的360度評(píng)估系統(tǒng)。這種評(píng)估反饋系統(tǒng)對(duì)保證住院醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量，保證對(duì)帶教老師和培訓(xùn)基地的監(jiān)督起到了至關(guān)重要的作用。
4.2 RISE和Board考試 前面提到美國住院醫(yī)師規(guī)培沒有出科理論考試，但是每年各專業(yè)住院醫(yī)師必須參加本專業(yè)理論年度考試(Resident in Service Examination，RISE)。RISE考試是全美各規(guī)培專業(yè)的統(tǒng)一考試，每個(gè)住院醫(yī)師考試后有一個(gè)分?jǐn)?shù)和本專業(yè)同年級(jí)的住院醫(yī)師比較的百分比數(shù)，比如一個(gè)住院醫(yī)師的成績百分?jǐn)?shù)是70%，說明這個(gè)住院醫(yī)師與同年資全美本專業(yè)的住院醫(yī)師比較是在70%的水平上（有30%的同年資的住院醫(yī)師成績比他好，有69%的住院醫(yī)師比他成績差）。同樣專業(yè)基地也有自己的分?jǐn)?shù)和百分比數(shù)，這樣就可以看出此專業(yè)基地的住院醫(yī)師成績與全美同一專業(yè)的住院醫(yī)師理論考試成績的比較情況。同時(shí)專業(yè)基地和住院醫(yī)師個(gè)人還可以自己跟自己以往的成績做比較。ACGME對(duì)各專業(yè)基地RISE的成績是有監(jiān)控的（作為專業(yè)基地考核的一個(gè)指標(biāo)），而每個(gè)專業(yè)基地對(duì)住院醫(yī)師個(gè)人的RISE成績也有監(jiān)督，對(duì)考試分?jǐn)?shù)太低的住院醫(yī)師，專業(yè)基地要對(duì)他進(jìn)行幫助。
美國的住院醫(yī)師專業(yè)資質(zhì)認(rèn)證考試（Board）是每個(gè)住院醫(yī)師畢業(yè)后參加的一個(gè)重要考試。經(jīng)過了ACGME認(rèn)證過的規(guī)培基地里的特定專業(yè)的規(guī)培醫(yī)師必須完成特定年限的相應(yīng)?？频囊?guī)培，達(dá)到一定的標(biāo)準(zhǔn)，得到規(guī)培基地主任的認(rèn)可證明，同時(shí)必須具備申請(qǐng)州行醫(yī)執(zhí)照的資格(美國行醫(yī)執(zhí)照是由各州醫(yī)師認(rèn)證委員會(huì)來發(fā)的)，才有資格參加相應(yīng)被規(guī)培后醫(yī)學(xué)專業(yè)的資質(zhì)認(rèn)證考試。在美國行醫(yī)必須經(jīng)過住院醫(yī)師培訓(xùn)，但不一定需要通過Board考試。但是美國現(xiàn)在幾乎所有的醫(yī)院對(duì)醫(yī)師行醫(yī)資格的要求都需要有Board的認(rèn)證，所以對(duì)絕大部分畢業(yè)的住院醫(yī)師來講，通過Board的考試并得到認(rèn)證是行醫(yī)路上的極為重要的一環(huán)。各專業(yè)基地畢業(yè)住院醫(yī)師的Board通過率也是ACGME評(píng)估規(guī)培基地的內(nèi)容之一。
4.3 6大核心能力和Milestones 2000年-2002年間，ACGME要求所有培訓(xùn)基地都以6大核心能力評(píng)估住院醫(yī)師。同時(shí)美國醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)（ABMS）要求所有住院醫(yī)師必須具有6大核心能力以后才能有資質(zhì)認(rèn)證考試（Board Exam）資格。6大核心能力的提出是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中從“注重過程”到“注重能力培訓(xùn)”的重大轉(zhuǎn)變。6大核心能力是指醫(yī)學(xué)知識(shí)（Medical Knowledge）、專業(yè)素養(yǎng)（Professionalism）、看病能力（Patient Care）、交流能力（Communication Skills）、在實(shí)踐中學(xué)習(xí)和提高的能力（Practice Based Learning and Improvement）、醫(yī)療系統(tǒng)中的訓(xùn)練（Systems Based Practice）。詳細(xì)要求，見表2。這6大核心能力內(nèi)容豐富，體現(xiàn)了ACGME對(duì)一個(gè)合格醫(yī)師全面和全方位的要求。從這6大核心能力的要求中可以看出，一個(gè)合格的住院醫(yī)師在住院醫(yī)師培訓(xùn)中不單單是要掌握醫(yī)療知識(shí)和技能，而且還要具備專業(yè)素養(yǎng)和很好的交流能力。這個(gè)6大能力要求的提出是美國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要里程碑，對(duì)全美住院醫(yī)師培訓(xùn)的同質(zhì)化起著非常重要的作用。另外一個(gè)對(duì)住院醫(yī)師同質(zhì)化訓(xùn)練的重要基礎(chǔ)是“循證醫(yī)學(xué)”。循證醫(yī)學(xué)和標(biāo)準(zhǔn)化治療是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要標(biāo)志，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的結(jié)果對(duì)患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化診斷和治療，是住院醫(yī)師培訓(xùn)同質(zhì)化和規(guī)范化的重要基礎(chǔ)。
在提出6大核心能力以后, ACGME在2016年又推出了Milestones（里程碑）[2]。ACGME要求所有的專業(yè)基地向ACGME報(bào)告所有住院醫(yī)師的Milestones。簡單地說，Milestones是對(duì)6大核心能力要求的具體化和細(xì)致化，并且對(duì)住院醫(yī)師的能力從訓(xùn)練開始到畢業(yè)時(shí)可以獨(dú)立行醫(yī)的一步一步的過程都有具體的要求。所謂一步一步就是里程碑，分為五個(gè)不同的水平（Levels）。Level 1為醫(yī)學(xué)生水平，Level5是住院醫(yī)師畢業(yè)后的水平，每個(gè)專業(yè)都有自己的Milestones，內(nèi)容從十幾個(gè)到幾十個(gè)Milestones不等。每個(gè)專業(yè)基地的臨床能力評(píng)估委員會(huì)（CCC）對(duì)基地的每個(gè)住院醫(yī)師根據(jù)Milestones的內(nèi)容定期進(jìn)行評(píng)估，每6個(gè)月要向ACGME報(bào)告一次評(píng)估結(jié)果。
4.4 ACGME新的認(rèn)證系統(tǒng)（Next Accreditation System，NAS）和對(duì)培訓(xùn)基地和專業(yè)基地的檢查 以前ACGME檢查并認(rèn)證專業(yè)基地是每3～5年進(jìn)行一次。檢查時(shí)，專業(yè)基地要對(duì)基地過去3～5年的情況進(jìn)行全面總結(jié)，要寫很長的總結(jié)報(bào)告（Program Information Form，PIF）。從2015年開始，ACGME改變了認(rèn)證檢查辦法，認(rèn)證周期從3～5年改為每10年進(jìn)行一次。這一改進(jìn)主要是為了減少在認(rèn)證檢查時(shí)對(duì)專業(yè)基地的負(fù)擔(dān)，同時(shí)又能加強(qiáng)平時(shí)的監(jiān)管，這個(gè)新的認(rèn)證系統(tǒng)稱為新一代認(rèn)證系統(tǒng)（Next Accreditation System, NAS）[2]。NAS實(shí)行以后,ACGME每年加強(qiáng)了對(duì)專業(yè)基地的年度檢查，其中包括網(wǎng)絡(luò)上（Web ADs）自我匯報(bào)（Self-Report，包括Milestones），對(duì)以前基地問題的改進(jìn)情況進(jìn)行評(píng)估，住院醫(yī)師調(diào)查和帶教老師調(diào)查結(jié)果，RISE和Board的結(jié)果等等。同時(shí)ACGME每18～24個(gè)月對(duì)培訓(xùn)基地（Institution，教學(xué)醫(yī)院）的臨床學(xué)習(xí)環(huán)境進(jìn)行檢查（Clinical Learning Environment Review，CLER），主要對(duì)住院醫(yī)師規(guī)培當(dāng)中的監(jiān)管（Supervision），患者安全（Patient Safety），質(zhì)量控制（Quality Control），專業(yè)素質(zhì)（Professionalism）等方面進(jìn)行檢查。
表 2 ACGME對(duì)住院醫(yī)師6大核心能力的要求
Table 2 ACGME Six Core Competencies for Residents
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核心能力 |
具體內(nèi)容 |
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醫(yī)學(xué)知識(shí) |
生物醫(yī)學(xué)、 臨床醫(yī)學(xué)、 行為醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)知識(shí), 并且具有應(yīng)用這些知識(shí)于臨床工作中的能力 |
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專業(yè)素養(yǎng) |
團(tuán)隊(duì)精神、專業(yè)責(zé)任心、對(duì)病人的負(fù)責(zé)態(tài)度、堅(jiān)持道德底線、對(duì)病人一視同仁 |
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看病能力 |
與病人和病人家屬的溝通能力, 同時(shí)在整個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中的溝通能力 |
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交流能力 |
在實(shí)踐中學(xué)習(xí)和提高的能力 循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用、醫(yī)療信息、教學(xué)能力 |
|
醫(yī)療系統(tǒng)中的訓(xùn)練 |
醫(yī)生在醫(yī)療系統(tǒng)中的作用，病人安全和質(zhì)量控制 |
5.住院醫(yī)師申請(qǐng)和招收配對(duì)系統(tǒng)（National Resident Matching Program，NRMP）
全國住院醫(yī)師申請(qǐng)配對(duì)系統(tǒng)(NRMP)是與ACGME無關(guān)的私立非營利組織，成立于1952年，它專門為申請(qǐng)住院醫(yī)師的醫(yī)學(xué)生和招收住院醫(yī)師的規(guī)培基地進(jìn)行配對(duì)服務(wù)。除了為住院醫(yī)師服務(wù)以外，NRMP還為住院醫(yī)師畢業(yè)后申請(qǐng)60多個(gè)專業(yè)的?？埔?guī)培醫(yī)師們提供服務(wù)。美國目前每年新住院醫(yī)師的人數(shù)是30 000左右。過去的5年里，美國的住院醫(yī)師規(guī)培基地對(duì)住院醫(yī)師提供的位置略微有些增加，但基本上是恒定的。雖然2017年美國招收住院醫(yī)師名額為35 969人，其中包括第1年住院醫(yī)師28 849人，第2年住院醫(yī)師2 908人（有些專業(yè)如皮膚科、放射科、放射腫瘤科、康復(fù)科等需要第一年進(jìn)行內(nèi)科或外科的過渡訓(xùn)練，所以真正申請(qǐng)的專業(yè)是第2年住院醫(yī)師）。2017年美國的醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生總?cè)藬?shù)18 539人，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于美國住院醫(yī)師招收名額35 969人，見表3[3]。也就是說每年美國住院醫(yī)師的名額能夠保證所有美國醫(yī)學(xué)生畢業(yè)以后找到住院醫(yī)師的位置，過去5年美國醫(yī)學(xué)生申請(qǐng)配對(duì)成功率為92%～95%。所有申請(qǐng)住院醫(yī)師的申請(qǐng)者需要通過“住院醫(yī)師申請(qǐng)電子服務(wù)系統(tǒng)”（Electronic Residency Application Service，ERAS）填寫申請(qǐng)材料，其中包括個(gè)人簡歷、個(gè)人愛好、科研經(jīng)歷；美國執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照考試（US Medical License Examination，USMLE，Step1andStep2）的成績，醫(yī)學(xué)生在醫(yī)學(xué)院的成績和輪轉(zhuǎn)表現(xiàn)（Medical Student Performance Evaluation，MSPE）和三封推薦信。一般申請(qǐng)材料在9月初提交。申請(qǐng)人可以申請(qǐng)一個(gè)或多個(gè)專業(yè)，同時(shí)也可以申請(qǐng)多個(gè)基地?；氐慕虒W(xué)秘書（Program Coordinator）和基地主任根據(jù)申請(qǐng)人的個(gè)人簡歷、考試成績、MSLE和推薦信來挑選申請(qǐng)人進(jìn)行面試（Interview）。面試對(duì)挑選住院醫(yī)師非常重要，從面試中可以看出申請(qǐng)人的個(gè)人特性、交流能力、團(tuán)隊(duì)精神、邏輯思維能力，對(duì)選擇專業(yè)的熱愛及對(duì)本基地是否有興趣等等。NRMP對(duì)基地方問詢的問題有嚴(yán)格的規(guī)定，一般不準(zhǔn)談及申請(qǐng)人的家庭情況，也不準(zhǔn)問及申請(qǐng)人是否申請(qǐng)和面試了其他專業(yè)和基地。大部分美國學(xué)生都很有面試的經(jīng)驗(yàn)，因?yàn)樯暾?qǐng)美國大學(xué)和醫(yī)學(xué)院都需要面試。每年的11～12月是面試的高峰期，在這期間申請(qǐng)人不但要自費(fèi)去各個(gè)地方面試，而且要安排好時(shí)間，整個(gè)申請(qǐng)過程對(duì)申請(qǐng)人的經(jīng)濟(jì)和精神是雙重壓力和負(fù)擔(dān)。對(duì)基地主任、教學(xué)秘書、帶教老師和住院醫(yī)師來講，招聘新人非常重要，每個(gè)基地都爭取找到滿意的住院醫(yī)師，總之面試是錄取住院醫(yī)師的重要環(huán)節(jié)。一般基地都會(huì)有一個(gè)招聘委員會(huì)（Search Committee，包括：基地主任、教學(xué)負(fù)責(zé)人、住院總等相關(guān)人員組成），面試人員（包括帶教老師和住院醫(yī)師）都會(huì)給申請(qǐng)人面試結(jié)果打分，最后由招聘委員會(huì)和基地主任負(fù)責(zé)最后申請(qǐng)人的排名（Ranking），申請(qǐng)人也根據(jù)自己的理想對(duì)基地進(jìn)行排名。每年的2月份申請(qǐng)人和基地把各自的排名情況輸入ERAS網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng),由NRMP的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)進(jìn)行配對(duì)（Match）。在輸入結(jié)果之前， NRMP規(guī)定申請(qǐng)人和基地的排名結(jié)果不允許互相交流，這樣可以保證配對(duì)的公平和公正性。每年的3月份某一天NRMP公布配對(duì)結(jié)果（Matching date），這一天是每個(gè)醫(yī)學(xué)生人生軌跡的重要時(shí)刻，所有醫(yī)學(xué)院都要舉行一個(gè)儀式公布每個(gè)醫(yī)學(xué)生的配對(duì)結(jié)果。醫(yī)學(xué)生的家長、親朋好友可以親自參加或者通過網(wǎng)絡(luò)來觀看這個(gè)儀式。
表 3 2017年35 969住院醫(yī)師位置的申請(qǐng)配對(duì)成功率（%）
Table3 Matching rates for 35969 residency positions in 2017 (%)
|
類別 |
申請(qǐng)人數(shù) |
成功率 |
|
美國醫(yī)學(xué)院的畢業(yè)生 |
18 539 |
94.3 |
|
美國骨病醫(yī)學(xué)院的畢業(yè)生 |
3 590 |
81.7 |
|
美國公民在國外上醫(yī)學(xué)院的畢業(yè)生 |
5 069 |
54.8 |
|
外國公民在國外上醫(yī)學(xué)院的畢業(yè)生 |
10 127 |
52.4 |
6.住院醫(yī)師的待遇
目前美國住院醫(yī)師的工資是由美國政府（主要是聯(lián)邦政府）和所在醫(yī)院共同承擔(dān)的。美國政府的支付方式比較復(fù)雜，簡單的說，美國政府從1965年開始直接支付給教學(xué)醫(yī)院資金作為住院醫(yī)師培訓(xùn)的教育經(jīng)費(fèi)，其中主要包括住院醫(yī)師的工資、醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療事故保險(xiǎn)、休假（美國目前住院醫(yī)師假期為每年3周時(shí)間）,同時(shí)還包括醫(yī)院管理和認(rèn)證費(fèi)用等開支。從1997年開始美國聯(lián)邦政府每年只支付100 000名住院醫(yī)師或?qū)？漆t(yī)師培訓(xùn)的開銷（The Hospital's Cap）[4]。也就是說美國政府支付教學(xué)醫(yī)院的住院醫(yī)師培訓(xùn)的名額從1997年就已經(jīng)固定了。根據(jù)2016年6月份發(fā)表在新英格蘭雜志題為“住院醫(yī)師在教學(xué)醫(yī)院的花費(fèi)”的文章中提供的數(shù)據(jù)看，美國住院醫(yī)師一年的費(fèi)用在全美各地差別不大[5]，美國聯(lián)邦政府為每個(gè)住院醫(yī)師的財(cái)政資助達(dá)到每個(gè)住院醫(yī)師每年平均15萬美元左右。這15萬美元主要用來支付住院醫(yī)師的工資、福利、行醫(yī)保險(xiǎn)以及支付規(guī)培基地主任和規(guī)培帶教醫(yī)師的部分工資。2011財(cái)政年度，美國聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃（Medicare）為所有的規(guī)培醫(yī)師支付了美國的規(guī)培基地所屬的醫(yī)院32億美元的直接費(fèi)用，實(shí)際消費(fèi)為150億美元。住院醫(yī)師的工資和福利是從所在規(guī)培的醫(yī)院領(lǐng)取的。美國有的州的規(guī)培基地所屬醫(yī)院還從美國聯(lián)邦醫(yī)療救助計(jì)劃（Medicaid）得到規(guī)培資金支持。如果某醫(yī)院要增加住院醫(yī)師的名額，醫(yī)院要自己支付所有增加名額的開銷。有資料統(tǒng)計(jì)美國的住院醫(yī)師和專科醫(yī)師培訓(xùn)總?cè)藬?shù)從1996年98 076人到2011年的113 427人, 增長了15%。這些增加名額的培訓(xùn)費(fèi)用全部由教學(xué)醫(yī)院自己承擔(dān)。因此美國住院醫(yī)師培訓(xùn)的資金支持是主要靠政府和各教學(xué)醫(yī)院共同承擔(dān)的。
美國住院醫(yī)師的工資隨著培訓(xùn)年限的增長而增長，年資越高工資越高。工資的多少由各個(gè)教學(xué)醫(yī)院自己決定，但是醫(yī)院之間和地區(qū)之間差別并不大。在同一醫(yī)院中各個(gè)專業(yè)的住院醫(yī)師工資是相同的。目前美國第1年住院醫(yī)師的年工資應(yīng)該都在$50 000以上，第3年的住院醫(yī)師的年工資應(yīng)該在$60 000左右（不含醫(yī)療保險(xiǎn)和其他福利）。同時(shí)住院醫(yī)師的工資也考慮到通貨膨脹的因素，比如第1年住院醫(yī)師的工資從十幾年前的$40 000漲到現(xiàn)在的$50 000。
美國的住院醫(yī)師培訓(xùn)已經(jīng)經(jīng)歷了100多年的歷史，而其真正的全國統(tǒng)一管理，同質(zhì)化的現(xiàn)代規(guī)培系統(tǒng)也是近30年才建立起來的。這個(gè)系統(tǒng)完善的規(guī)范化培訓(xùn)體系為培養(yǎng)合格的醫(yī)學(xué)人才，為安全可靠高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，為美國的醫(yī)學(xué)發(fā)展發(fā)揮了巨大作用，有著不可磨滅的貢獻(xiàn)。雖然這一規(guī)培系統(tǒng)還在不斷完善，而且一直會(huì)隨著時(shí)代的進(jìn)步而進(jìn)行相應(yīng)改進(jìn)，但是這一培訓(xùn)體系應(yīng)該是目前世界上最完備的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)系統(tǒng)。
參考文獻(xiàn)
[1] C.Taradejna, May 2007, History of Medical Education, www. acgme.org.
[2] www.acgme.org.
[3] Results and data 2017 main residency match,www.nrmp.org.
[4] Iglehart JK. The residency mismatch[J]. NEJM, 2013, 36(4):297-299.
[5] Regenstein M, Nocella K, JewersMM, et al. The cost of residency training in teaching health centers[J]. NEJM, 2016, 375(7):612-614.
作者：姜眾,陳雄鷹, 錢湘, 蔡暉
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